Гематология: обзор отечественных публикаций. Июнь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Алгоритм диагностики болезни Виллебранда (Рождественская Ю.О., Вавин Г.В., Болгова И.В. и др.)

Болезнь Виллебранда – наиболее распространенная наследственная коагулопатия, обусловленная снижением количества или нарушением функции фактора Виллебранда (vWF). Встречается у 0,5-1 % населения, распространенность клинически значимых форм – 1-2 на 10000 человек.

В зависимости от характера нарушений фактора Виллебранда, выделяют три основных типа болезни Виллебранда. Каждой из этих категорий соответствуют определенные патофизиологические механизмы, которые в значительной степени коррелируют с клиническими особенностями и терапевтическими требованиями. С целью выявления этих типов всем пациентам для диагностики БВ первым этапом диагностики рекомендуется назначение:

• общего анализа крови и подсчет количества тромбоцитов по Фонио;
• коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена.

Вторым этапом диагностики является проведение специфических коагулологических лабораторных тестов:

• vWF:Rco/vWF:Ag, FVIII:C;
• исследование агрегации тромбоцитов с основными индукторами – ристоцитином, коллагеном, аденозинфосфатом, тромбином, адреналином, RIPA в двух концентрациях;
• vWF:СВ, мультимерный анализ с целью верификации диагноза БВ.

В качестве третьего этапа диагностики пациентам для исключения приобретенного дефицита vWF и с целью пренатальной диагностики проводится молекулярно-генетическая диагностика нарушений vWF.

2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных: родоразрешать нельзя прерывать. Где поставить запятую? (Галстян Г.М., Шмаков Р.Г., Клебанова Е.Е. и др.)

Введение. Беременность — один из наиболее частых триггеров наследственной и приобретенной форм тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП).

Цель — разработать тактику лечения беременных женщин с ТТП.

Материалы и методы. Изучены течение и исходы 12 беременностей у 10 женщин, больных ТТП (4 — врожденной ТТП и 6 — приобретенной ТТП). Исследовали активность ADAMTS13, наличие ингибитора ADAMTS13, генетических мутаций, осложнения во время беременности и при родах, тактику лечения ТТП, исходы беременностей.

Результаты. ТТП была ассоциирована с беременностью в 55,5% всех случаев заболевания ТТП у женщин. При 5 беременностях, при которых диагноз ТТП был известен до беременности либо установлен на ранних сроках, проводили лечение ТТП на протяжении всей беременности. При врожденной форме выполняли трансфузии плазмы раз в 2 недели до 20-й недели беременности. Если сохранялась тромбоцитопения <150 × 10 9/л, а также после 20-й недели трансфузии плазмы проводили еженедельно, цель — достижение клинической ремиссии. При приобретенной ТТП проводили терапию глюкокортикостероидами и плазмообменами, в 1 случае — ритуксимабом, цель — достижение клинической ремиссии и активности ADAMTS13 >20%. В этой группе беременных было выполнено 1 кесарево сечение, в 4 случаях — вагинальные роды, родились 5 детей, в среднем 7,5 балла по шкале Апгар. При 7 беременностях, при которых ТТП впервые манифестировала на поздних сроках, диагноз устанавливался поздно, профилактические и лечебные мероприятия до родов не проводили. В этой группе было выполнено 2 прерывания беременности, 5 оперативных родоразрешений, отмечено 3 случая преэклампсии, 3 случая острого нарушения мозгового кровообращения, 1 внутрибрюшное кровотечение, 1 случай острой почечной недостаточности, двум женщинам проводили искусственную вентиляцию легких, был 1 случай антенатальной гибели плода, родились 4 детей, которых оценили по шкале Апгар в среднем в 5 баллов.

Заключение. Своевременно установленный диагноз, проводимые лечебные и профилактические мероприятия позволяют избежать осложнений во время родов у беременных с ТТП.

3. Изменения микробиома кишечника у пациентов с множественной миеломой при аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (Чеботкевич В.Н., Ковалёв А.А., Стома И.О. и др.)

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) остается стандартом лечения множественной миеломы (ММ). К сожалению, ТГСК часто связана с развитием тяжелой токсичности, желудочно-кишечного мукозита и инфекционными осложнениями. С 1970-х годов кишечная микробиота и ее метаболиты были признаны ключевыми медиаторами исходов аллогенной ТГСК, включая реакцию «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и общую выживаемость (ОВ). Однако меньше известно о роли микробиома при аутологичной ТГСК (аутоТГCК).

В данном исследовании изучены изменения микробиома кишечника у 15 взрослых пациентов (9 женщин, 6 мужчин, в возрасте 54-66 лет) с множественной миеломой (ММ), перенесших аутоТГСК.

Выявлено достоверное (p=0,0215) снижение индекса разнообразия микробиома после аутоТГСК. Обнаружено значительное снижение представителей Actinobacteria (p=0,0348) на уровне типа. Значимых изменений в уровне других исследованных таксономических типов Bacteroides, Firmicutes, Proteobacteria не обнаружено. Также выявлено, что состав микробиоты связан с частотой и тяжестью посттрансплантационной токсичности (особенно с тошнотой и рвотой) и фебрильной нейтропенией.

В заключение приведем описание весьма необычного клинического случая.

4. Клинический случай экстрамедуллярного поражения кожи у больной острым миеломоноцитарным лейкозом (Сафуанова Г.Ш., Иванова И.В., Латыпова А.А. и др.)

Пациентка В., 21 года, впервые была госпитализирована в отделение гематологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 39 °С, боль в горле. Считала себя больной около 2 нед, когда заболела ангиной. Лечилась самостоятельно антибактериальными препаратами. На фоне лечения через 1 нед состояние больной улучшилось, но по всему телу на коже появились гематомы. Пациентка была направлена на консультацию к гематологу, затем госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения.

При поступлении выявлен геморрагический синдром в виде разнокалиберных экхимозов по всему телу и на слизистой оболочке полости рта.

На основании клинических и лабораторных данных, результатов цитогенетического исследования, согласно критериям ВОЗ, у пациентки был диагностирован ОМЛ, М4 с полным клинико-гематологическим ответом на индукцию ремиссии, развитием раннего рецидива, далее на фоне лечения получена костномозговая ремиссия с последующим развитием внекостномозгового рецидива в виде распространенного экстрамедуллярного поражения кожи (лейкемиды).

Несмотря на проводимое в течение 7 месяцев лечение, пациентка умерла.

По мнению авторов статьи, клиническая значимость представленного наблюдения заключается в том, что данная форма ОМЛ встречается достаточно редко, может сопровождаться внекостномозговыми проявлениями – лейкемидами кожи, которые свидетельствуют о метастатическом поражении, рецидиве заболевания, даже при гематологической и костномозговой ремиссии, что требует проведения интенсивной полихимиотерапии, адекватной сопроводительной терапии и чаще всего имеет неблагоприятный прогноз. В данном случае наличие цитогенетических повреждений (транслокаций t(9;11)(р22;q23) в 100 % клеток) также могло повлиять на неблагоприятный прогноз в течении этого серьезного заболевания.

Наш обзор завершен. До новых встреч.