Гематология: обзор отечественных публикаций. Июнь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Сложности диагностики анемий у пациентов с В-клеточным хроническим лимфоцитарным лейкозом (Пискунова И.С., Моисеева Т.Н., Аль-Ради Л.С. и др.).

Авторы первой в сегодняшнем обзоре статьи изучили проблему диагностики анемий у пациентов с лейкозом. Они отмечают, что при хроническом лимфоцитарном лейкозе цитопении встречаются достаточно часто и могут как предшествовать диагностике хронического лимфоцитарного лейкоза, так и возникать в любое время в течение заболевания. Чаще всего среди цитопений при хроническом лимфоцитарном лейкозе встречаются аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, парциальная красноклеточная аплазия. В то же время развитие цитопении может быть связано с вытеснением элементов нормального гемопоэза опухолевыми лимфоцитами. Очень важно точно установить причину цитопении при хроническом лимфоцитарном лейкозе, так как прогноз и терапия существенно отличаются.

Во всех случаях развития необъяснимой цитопении, по мнению авторов, требуются тщательная ревизия диагноза, проведение дифференциальной диагностики возможных причин цитопении, в том числе аутоиммунного, вирусного и иного генеза. До настоящего времени остается нерешенным вопрос об оптимальной последовательности отдельных этапов терапии аутоиммунных осложнений, в особенности трудно диагностировать причину развития цитопении на фоне проведения специфического лечения. Данных в этой области недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных схем лечения в каждом конкретном случае.

2. Лейкопатия с инсультоподобным течением у детей с острым лимфобластным лейкозом (Натрусова Н.В., Щедеркина И.О., Селиверстова Е.В. и др.).

Авторы следующей статьи обратились к проблеме метотрексат-ассоциированной нейротоксичности у детей с лимфопролиферативными заболеваниями. Они отметили, что данные литературы по этому вопросу весьма сильно разнятся.

На основании проведенного анализа литературных данных исследователи установили, что этиология очаговой неврологической симптоматики у педиатрических пациентов с гемобластозами при проведении полихимиотерапии может быть разнообразной: цереброваскулярная патология (артериальный ишемический инсульт, интракраниальное кровоизлияние, тромбоз венозных синусов или их сочетание), инсультоподобная мигрень после лучевой терапии, синдром задней обратимой энцефалопатии, тромботическая микроангиопатия с вовлечением центральной нервной системы, токсическая лейкоэнцефалопатия, включая лейкоэнцефалопатию с инсультоподобным течением. Тактика врача-невролога во многом зависит от причин, вызвавших неврологический дефицит.

В статье приводятся истории болезни детей с острыми лимфобластными лейкозами и остро возникшим неврологическим дефицитом, с анализом их возможных причин.

В заключении авторы резюмируют, что своевременная диагностика и корректная трактовка возникающих неврологических событий позволят определить необходимость изменения режима терапии (перерыв в введении химиопрепаратов), рациональную сопроводительную неврологическую поддержку. Важность адекватной терапевтической тактики определяется необходимостью сохранения тайминга в рамках программного лечения онкологических заболеваний. Возможно, ранний регресс очаговых изменений головного мозга и неврологического дефицита является фактором уменьшения отдаленных последствий со стороны ЦНС, что особенно важно в детском возрасте.

3. Хронический миеломоноцитарный лейкоз: диагностика, прогнозирование и лечение (лекция) (Грицаев С.В., Романенко Н.А., Зенина М.Н.).

Следующая статья представляет собой клиническую лекцию, в которой обобщены современные данные о диагностике хронического миеломоноцитарного лейкоза (ХММоЛ) и его отдельных вариантов, о шкалах, используемых для прогнозирования течения заболевания, и методах лечения.

Авторы отмечают, что накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об этапном сценарии развития ХММоЛ, когда в результате клональной эволюции и усугубления степени поражения клеток гемопоэтической ниша происходит трансформация префазы, представленной в виде CHIP или CMUS, в клинически проявляющуюся форму заболевания.

Алгоритм терапии больных ХММоЛ предполагает решение вопроса о целесообразности инициации лечения и, при необходимости, выборе интенсивности лечебного пособия, а также, если оправданно, определении показаний и сроков выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Исследователи отмечают, что результаты лечения больных ХММоЛ остаются неудовлетворительными по причине ограниченного списка зарегистрированных лекарственных препаратов. Предполагается, что дальнейшее накопление данных, полученных с использованием современных молекулярно-генетических методов исследования и в результате проведения проспективных рандомизированных клинических исследования, будет способствовать расширению знаний о патобиологических механизмах возникновения и развития ХММоЛ и обеспечит значимое улучшение выживаемости больных с данным вариантом смешанных миелоидных неоплазий.

4. Сравнительная оценка эффективности терапии первичных пациентов с классической лимфомой Ходжкина группы неблагоприятного прогноза (Червонцева А.М., ВернюкМ.А., Гущина Е.Е. и др.).

Целью авторов последнего в сегодняшнем обзоре исследования было сравнить эффективность и профиль токсичности интенсифицированных программ химиотерапии BEACOPP-эскалированный (BEACOPP-эск.), BEACOPP-14 и EACOPP-14 у первичных больных классической лимфомой Ходжкина группы неблагоприятного прогноза.

Материалы и методы. В анализ были включены 149 пациентов с впервые установленным диагнозом классической лимфомы Ходжкина, которые проходили противоопухолевое лечение в отделении высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П. А. Герцена с 2006 по 2018 г. Медиана возраста составила 31 (17–69) год. У подавляющего большинства больных (88,6%) был диагностирован вариант нодулярного склероза лимфомы Ходжкина. Все пациенты относились к группе неблагоприятного прогноза, несмотря на то что более чем у трети из них были локальные стадии заболевания.

Наиболее частыми неблагоприятными факторами, выявленными у большинства пациентов, являлись массивное поражение лимфатических узлов– у 111 (74,5%) пациентов, В-симптомы – у 84 (56,4%), увеличение скорости оседания эритроцитов – у 55 (36,9%), экстранодальное поражение – у 105 (70,5%), в том числе костей и костного мозга – у 10 (6,7%) и 14 (9,4%) соответственно.

Лекарственное противоопухолевое лечение проводили по программе BEACOPP в следующих модификациях: BEACOPP-14 – 94 (63,1%) пациентам, EACOPP-14 – 32 (21,5%), BEACOPP-эск.– 23 (15,4%). Консолидирующая лучевая терапия была проведена большинству пациентов – 132 (88, %).

Результаты. После окончания лекарственного этапа лечения ремиссия заболевания была достигнута у 141 (94,6%) пациента, из них полный ответ констатирован у 101 (67,8%).

Непосредственный противоопухолевый эффект был более выраженным при использовании программы BEACOPP-14 (у 72,3% пациентов) по сравнению с EACOPP-14 и BEACOPP-эск. (у 59,4 и 60,9% пациентов соответственно). Химиорезистентность отмечена у 8 (5,4%) пациентов. Улучшить результаты химиотерапии путем комбинации с лучевой терапией удалось у 40 (26,8%) пациентов.

После окончания химиолучевого лечения полная ремиссия была достигнута более чем у 93,6% больных. Рецидивы развились у 8 больных: ранние – у 3 (2,1%), поздние – у 5 (3,5%). Умерли 4 (2,7%) пациента: от прогрессирования заболевания – 1, от резистентного рецидива – 2, от других причин – 1. При медиане наблюдения 46 мес. 5-летняя общая выживаемость составила более 93,7%, бессобытийная – более 83%, безрецидивная – более 90,3%.

При оценке отдаленных результатов лечения в зависимости от индукционной программы химиотерапии показатели оказались лучше при использовании программы BEACOPP-эск. по сравнению с EACOPP-14 и BEACOPP-14. Наиболее частым миелотоксическим осложнением (более чем в 90% случаев) при использовании всех программ химиотерапии явилась выраженная лейкопения. Тромбоцитопения III–IV степени чаще развивалась на фоне режима ВЕАСОРР-эск. (52,2%), выраженная анемия – на фоне EACOPP-14 (44%). В структуре инфекционных осложнений преобладали мукозиты и наиболее часто отмечались на фоне ВЕАСОРР-эск. (у 74%). Несколько реже развивались фебрильная нейтропения и герпетическая инфекция, преимущественно при режимах BEACOPP-эск. и EACOPP-14. Еще одним из серьезных осложнений была пневмония, чаще регистрировавшаяся при проведении BEACOPP-14 (18,1%). Вторичные опухоли как позднее осложнение реже всего были выявлены при лечении по программе BEACOPP-14 (1%) по сравнению с BEACOPP-эск. и EACOPP-14 (4,3 и 3, % соответственно).

Заключение. Таким образом, все модификации программы BEACOPP показали хорошую непосредственную эффек[1]тивность. Однако лучшие отдаленные результаты, несмотря на несколько более выраженную токсичность, отмечены при использовании программы BEACOPP-эск.

На этом обзор завершен. До новых встреч.