Гематология: обзор отечественных публикаций. Июль

Приветствую всех коллег-гематологов в нашем блоге. Сегодня предлагаю вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Лечение пациентов с мастоцитозом: обзор литературы (Чернавина К.М., Орлова А.С., Никитин Е.А.)

Первая статья в сегодняшнем обзоре посвящена проблеме мастоцитоза. Во введении авторы напоминают, что этот термин объединяет группу редких гетерогенных расстройств, возникающих в результате пролиферации и накопления неопластических тучных клеток в различных органах. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяют три вида заболевания: кожный мастоцитоз, системный мастоцитоз (СМ) и тучноклеточная саркома (ТКС).

В основной части авторы указывают, что все пациенты с мастоцитозом нуждаются в лечении, направленном на купирование симптомов активации тучных клеток. При прогностически неблагоприятных формах мастоцитоза, таких как агрессивный СМ, СМ, ассоциированный с другим пролиферативным гематологическим заболеванием нетучноклеточной лини, тучноклеточный лейкоз и тучноклеточная саркома, также необходимо рассмотреть более интенсивные методы лечения, включающие применение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, циторедуктивной терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК), интерфероном-α и кладрибином.

Ведущую роль в патогенезе мастоцитоза играют мутации в различных экзонах гена KIT. Наиболее часто обнаруживается активирующая мутация KITD816V (80–90% случаев СМ). Разработан ряд ИТК, некоторые из которых (иматиниба мезилат и мидостаурин) успешно использовались в рамках клинических исследований и были одобрены для лечения пациентов с прогностически неблагоприятными формами мастоцитоза. Однако применение только ИТК, по мнению авторов. не обеспечивает длительную ремиссию заболевания у ряда пациентов ввиду развития резистентности к лечению, обусловленной активирующими мутациями KIT, а также наличием других дополнительных соматических мутаций и молекулярных изменений.

В обзоре для сравнительной оценки приводятся результаты наиболее крупных клинических исследований, касающихся различных методов лечения пациентов с мастоцитозом.

2. Современные тенденции в лечении агрессивных В-клеточных лимфом у детей (Коркина Ю.С., Валиев Т.Т.)

Авторы следующей статьи отмечают, что в настоящее время благодаря современным риск-адаптированным протоколам лечения получены высокие показатели выживаемости больных агрессивными В-клеточными лимфомами, которые даже при III–IV стадиях превышают 90%. В настоящее время потенциально эффективны в лечении В-клеточных лимфом ритуксимаб, обинутузумаб, эпратузумаб, дацетузумаб, бевацизумаб, бортезомиб, mTOR-ингибиторы. Включение таргетных препаратов в протоколы терапии распространенных стадий В-клеточных лимфом позволило достоверно повысить результаты лечения, приблизив их к таковым при локальных стадиях

По мнению авторов, во многом данные успехи были связаны с включением в стандартные режимы полихимиотерапии ритуксимаба. Однако, по мере увеличения периода наблюдения за пациентами стало понятно, что проводимое лечение сопряжено с развитием непосредственных и отдаленных неблагоприятных эффектов химиоиммунотерапии. Пэтому во всем мире, и в России в том числе, проводятся многоцентровые исследования, направленные на изучение факторов прогноза, позволяющих редуцировать разовые и/или суммарные дозы химиопрепаратов, а значит, уменьшить токсические проявления химиотерапии.

Полученные данные позволяют считать ранний (после 2 курсов терапии) полный противоопухолевый ответ благоприятным фактором, при котором возможно уменьшение интенсивности программной химиоиммунотерапии без снижения высоких показателей выживаемости больных.

3. Мультимерный анализ фактора Виллебранда: новые диагностические возможности (Полетаев А.В., Серёгина Е.А., Пшонкин А.В.)

Следующая статья посвящена новому методу диагностики болезни Виллебранда. Во введении авторы отмечают, что мультимерный анализ (МА) является важнейшим инструментом в диагностике болезни Виллебранда (БВ). Существующие методики МА являются сложными, не стандартизованными, занимают много времени.

Цель исследования – оценить диагностические возможности автоматизированного метода МА фактора фон Виллебранда (vWF).

Материалы и методы. Исследованы образцы плазмы здоровых добровольцев, а также пациентов с установленным типом БВ и приобретенным синдромом Виллебранда (СВ). Для постановки типа БВ выполнялись следующие лабораторные тесты: антиген vWF; ристоцетин-кофакторная активность vWF; коллаген-связывающая активность vWF; тест ристоцетин-индуцирован[1]ной агрегации тромбоцитов; активность фактора VIII, фактор VIII-связывающая и коллаген-связывающая способности vWF. МА проводился с использованием набора HYDRAGEL 5 von Willebrand Multimers на автоматическом анализаторе Hydrasys 2. Интерпретация распределения мультимеров vWF в геле проводилась визуально: выявлялись высокомолекулярные, промежуточные и низкомолекулярные формы.

Результаты. У здоровых добровольцев было выявлено 9–12 протомеров с нормальным распределением, аналогичным контролям. У пациентов с 1-м типом БВ наблюдалось относительное уменьшение интенсивности мультимерных полос с сохранением их нормального распределения. У пациентов с 3-м типом БВ отмечалось полное отсутствие мультимерного сигнала на геле. У пациентов с 2А типом отсутствовали высоко- и среднемолекулярные мультимеры; у пациентов с 2М и 2N типами БВ на фоне измененных функциональных свойств vWF распределение мультимеров соответствовало нормальному.

У большинства пациентов с СВ не выявлено нарушения распределения мультимеров, однако у части больных наблюдались изменения в виде некоторого снижения больших мультимерных форм в фореграмме.

Выводы. МА позволил визуализировать различные типы БВ, метод удобен в применении и может быть использован для определения подтипа болезни. Однако только полная панель тестов позволит с высокой точностью типировать БВ.

4. Клиническое наблюдение наследственного сфероцитоза у пожилого пациента (Бурцева Е.А., Снежко И.В., Нагорная Г.Ю., Шатохин Ю.В.).

В последней в сегодняшнем обзоре статье представлено описание клинического случая пациента с наследственным сфероцитозом.

Авторы напоминают, что наследственный сфероцитоз (НС) — наследственная гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие дефекта мембраны эритроцитов, приводящего к характерному изменению формы эритроцитов (сфероциты), которая гетерогенна по степени тяжести клинических проявлений, дефектам мембранных белков и типу наследования. Течение НС варьирует по клиническим проявлениям от бессимптомного до тяжёлого с массивным гемолизом — гемолитическим кризом.

Умеренно выраженный гемолиз при НС труден для диагностики, так как у пациентов может быть нормальный гемоглобин и содержание билирубина в сыворотке крови в пределах возрастной нормы. Диагностика заболевания, особенно у пожилых пациентов, представляет определенные трудности, так как НС, как правило, ассоциируют с молодым возрастом пациентов. Важная роль принадлежит знанию семейного анамнеза и комплексному обследованию пациентов, позволяющим исключить другие причины гемолиза.

Пациент В., 64 года, обратился к гематологу клиники Ростовского государственного медицинского университета по рекомендации хирургов, у которых наблюдался с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит, осложнённый холедохолитиазом, механической желтухой, вторичным смешанным гепатитом». Больному планировалось выполнение холецистэктомии. Однако, учитывая данные лабораторной диагностики (анемия, гипербилирубинемия), данные объективного осмотра (иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, спленомегалия), был поставлен предварительный диагноз «Гемолитическая анемия». Авторы указывают, что весьма информативным методом диагностики в данном случае оказалась эритроцитометрия: средний диаметр эритроцитов составил 7,02 мкм (в норме составляет от 7,6 мкм), а индекс сферичности — 3,05 (в норме более 3,5). Снижение этих показателей, согласно клиническим рекомендациям подтверждает диагноз НС.

Примечательным в данном случае является поздняя диагностика наследственной патологии у этого пациента. Диагноз микросфероцитарной гемолитической анемии не был распознан у его матери и брата. Поэтому авторы приводят мнение А.И. Воробьева, согласно которому во всех случаях желтухи с увеличением размеров селезёнки необходимо тщательное обследование больного независимо от содержания гемоглобина.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.