Гематология: обзор отечественных публикаций. Февраль-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Стимуляторы гемопоэза в лечении и профилактике реакции «трансплантат против хозяина» (Ширин А.Д., Власенко Р.Я., Анисимова Н.Ю. и др.)

Режимы кондиционирования, предшествующие трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), часто сопровождаются периодом аплазии, характеризующимся тяжелой нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. Длительная антибактериальная и иммуносупрессивная терапия больных с реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ) усугубляет депрессию гемопоэза. Для коррекции гематологической дисфункции у данных пациентов используют колониестимулирующие факторы, эритропоэтины и агонисты рецепторов тромбопоэтина. Однако эти препараты обладают побочными эффектами, а их стимулирующее действие, как правило, ограничивается одним из ростков кроветворения. Вместе с тем у больных после ТГСК для профилактики и лечения нарушения гемопоэза на фоне РТПХ необходимо применение препаратов, способствующих восстановлению всех ростков гемопоэза.

В качестве перспективных препаратов для этой категории больных могут рассматриваться индукторы Toll- и NOD-подобных рецепторов — стимуляторы экстренного гемопоэза. К таким соединениям относятся бактериальные дериваты и сульфатированные поли(олиго)сахариды, способные стимулировать кроветворение, что позволяет рассматривать их как перспективные стимуляторы гемопоэза для лечения и профилактики нарушений иммунного статуса и кроветворения при РТПХ.

На основании анализа литературных данных авторы предполагают, что, возможно, эритропоэзстимулирующий эффект фукоиданов может быть реализован при терапии анемии в условиях высокой концентрации эритропоэтина, что может наблюдаться при миелодиспластических синдромах. Результаты применения эритропоэзстимулирующих препаратов и гранулоцитарного колониестимулиирующего фактора могут быть улучшены гипотетической комбинацией этих препаратов с мурамилпептидами, хондроитином сульфатом и фукоиданом. Гранулоцитостимулирующий эффект хондроитина сульфата и фукозилированного хондроитина может быть использован для мобилизации CD34+-клеток при ауто-ТГСК. Вероятна перспектива применения фукоиданов совместно с антиангиогенными препаратами (талидомид, леналидомид) при множественной миеломе и в сочетании с агонистами рецепторов тромбопоэтина при терапии иммунной тромбоцитопенической пурпуры.

Таким образом, препараты, обладающие полифункциональной активностью (от стимуляции кроветворения до противоопухолевого действия), могут найти свою нишу в терапии целого ряда заболеваний, что требует проведения доклинических и клинических исследований.

2. Фармакоэкономический анализ применения фиксированных по длительности режимов таргетной терапии хронического лимфоцитарного лейкоза в сравнении с терапией, применяемой до прогрессии или непереносимой токсичности (Касимова А.Р., Колбин А.С. и др.)

Введение. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – В-клеточная опухоль из малых В-лимфоцитов. При ХЛЛ в крови наблюдается значительный лимфоцитоз (≥5000 моноклональных В-лимфоцитов), отсутствуют морфологические признаки поражения костного мозга. В российских клинических рекомендациях «Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов» 2020 г. утверждены несколько основных режимов химиотерапии, применяемых для лечения пациентов с ХЛЛ.

Цель исследования – фармакоэкономический анализ целесообразности применения фиксированных режимов терапии на основе венетоклакса в сравнении с другими таргетными лекарственными препаратами, зарегистрированными в России, относящимися к классу ингибиторов брутонкиназы, применяющимися до прогрессии ХЛЛ или неприемлемой токсичности.

Материалы и методы. Был составлен перечень прямых затрат в системе здравоохранения. Для оценки изменения структуры затрат и анализа влияния на бюджет построены 4 математические модели с позиции системы здравоохранения. В рамках модели 1 проанализированы прямые затраты системы здравоохранения за 5 лет без учета добавления в модель новых пациентов. На начало моделирования пациенты были равно разделены между стратегиями, в дальнейшем происходило естественное выбывание пациентов из цикла. В рамках моделей 2–4 проанализированы экономические последствия увеличения доли применения режимов с фиксированным приемом на основе венетоклакса.

Результаты. При использовании комбинаций венетоклакс + ритуксимаб и венетоклакс + обинутузумаб у 65% новых пациентов на 2-й год анализа влияния на бюджет будет наблюдаться снижение затрат на 6,97%. В случае увеличения использования для новых пациентов венетоклакса в комбинации с ритуксимабом или обинутузумабом до 80% на 5-й год анализа влияния на бюджет прямые затраты уменьшатся на 31,17%, до 9077299932 руб.

Заключение. Увеличение доли использования комбинаций на основе венетоклакса с фиксированным режимом приема по сравнению с режимами, применяющимися до прогрессии ХЛЛ или неприемлемой токсичности, во всех моделях демонстрирует экономическую целесообразность.

3. Клиническое наблюдение успешного лечения BRAF-ингибитором непрерывно рецидивирующего гистиоцитоза из клеток Лангерганса (Валиев Т.Т., Белышева Т.С., Хачатрян А.А., Бабелян С.С.)

Результаты лечения больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса (ГКЛ) в настоящее время являются весьма успешными. Современные протоколы лечения LCH III, LCH IV позволяют получить практически 100% выживаемость при односистемном ГКЛ. В случаях мультисистемного заболевания 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет 81,2%. Возникающие рецидивы требуют более интенсивной полихимиотерапии, которая является достаточно эффективной (5-летняя ОВ при рецидивах достигает 85%), но весьма токсичной.

Одной из возможных опций в лечении рецидивов ГКЛ является таргетная терапия, направленная на мутацию в гене BRAF, которая присутствует у 60% больных ГКЛ. BRAF-ингибиторы только начинают использоваться при ГКЛ у детей, но предварительные результаты позволяют надеяться на высокую эффективность и низкую токсичность.

В настоящей статье представлен сложный дифференциально-диагностический и терапевтический случай ГКЛ у ребенка 4 лет. Дебют заболевания с кожных проявлений привел к ошибочному диагнозу атопического дерматита, неэффективное лечение которого топическими кортикостероидами, присоединение системных поражений заставило усомниться в диагнозе и провести биопсию кожи. На момент получения морфо-иммунологического заключения, ГКЛ диссеминировал до мультисистемного, многоочагового заболевания.

Терапия первой линии по протоколу LCH III оказалась неэффективной. Попытка терапии второй линии по схеме цитарабин+кладрибин сопровождалась развитием жизнеугрожающих осложнений без противоопухолевого эффекта. В качестве терапии третьей линии был рассмотрен вемурафениб, который позволил получить противоопухолевый эффект. Больной будет продолжать терапию, поскольку рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения вемурафенибом в настоящее время нет.

4. Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома с изолированным поражением костного мозга (Фокина Е.С., Дьяконов Д.А., Докшина И.А., Росин В.А.)

Введение. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома является редким вариантом В-крупноклеточных высокоинвазивных экстранодальных опухолей лимфатической системы. Патогенез заболевания заключается в проникновении опухолевых клеток в мелкие сосуды и капилляры различных органов. Клиническая манифестация нетипична для диффузной В-крупноклеточной лимфомы.

Цель — представить опыт диагностики внутрисосудистой В-клеточной лимфомы (ВСВКЛ).

Основные сведения. Представлено клиническое наблюдение 78-летнего больного, у которого заболевание дебютировало лихорадкой, анемией, тромбоцитопенией, в крови выявили 4% клеток с морфологией лимфобластов. Гистологическая и иммуногистохимическая картина костного мозга соответствовала поражению внутрисосудистой крупноклеточной В-клеточной лимфомой, при иммунофенотипировании выявили 15,7% бластных клеток с иммунофенотипом CD19+ HLA/DR+ CD24+ CD37+ CD20+ CD10+ IgM+ . Установлен диагноз: диффузная В-крупноклеточная лимфома, IVВ стадия, внутрисосудистый вариант с поражением костного мозга, агрессивное течение.

Проведена терапия по схеме «R-CHOР». При контрольном исследовании костного мозга количество лимфоидных элементов составило 3,6%, лабораторные показатели нормализовались.

Заключение. Клиническое наблюдение демонстрирует трудности, с которыми может столкнуться врач у больного с лихорадкой неясного генеза. Лихорадка всегда сопутствует опухоли на том или ином этапе развития, но с особым постоянством наблюдается при опухолях лимфоидной ткани. Правильная диагностика и своевременная терапия позволяет улучшить прогноз и продлить жизнь больных с ВСВКЛ. ВСВКЛ следует рассматривать в качестве конкурирующего диагноза у больных с конституциональными симптомами, лихорадкой неясного генеза, особенно с цитопенией и повышенной концентрацией ЛДГ. Клиническая настороженность является ключом к быстрой диагностике данного варианта заболевания. Проведение своевременных ранних диагностических мероприятий, определение правильной лечебной тактики позволяет увеличить общую и безрецидивную выживаемость.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.