Гематология: обзор отечественных публикаций. Август-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Нерешенные вопросы лечения взрослых пациентов с гемофилией А (Зозуля Н.И., Димитриева О.С.)

Обоснование. Достаточная обеспеченность препаратами факторов свертывания крови позволила существенно повысить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с гемофилией. Однако сохраняются определенные трудности в лечении заболевания.

Цель. Проанализировать текущие терапевтические подходы и выявить основные нерешенные вопросы терапии пациентов с гемофилией А.

Материалы и методы. Проведен онлайн-опрос 100 взрослых пациентов с гемофилией А.

Результаты. Более 1/2 (59%) опрошенной выборки – пациенты в возрасте от 19 до 40 лет с тяжелой формой заболевания, 73% респондентов получают заместительную терапию плазматическими факторами, 42% пациентов вводят препараты 3 раза в неделю и чаще. Более 1/2 пациентов с гемофилией А во всех возрастных группах отмечают сохранение болей и ограничение подвижности суставов, у 70% пациентов частота кровотечений в суставы – 4 раза и более за последний год, 47% пациентов с гемофилией А частично удовлетворены или не удовлетворены своим состоянием здоровья, 92% пациентов хотели бы улучшить качество жизни. При этом около 1/3 пациентов хотели бы уменьшить частоту введения препаратов. Более 40% опрошенных не посещали гематолога в течение года, 85% не проводят регулярный лабораторный мониторинг.

Заключение. Результаты опроса демонстрируют необходимость изменения подходов в терапии и внедрении инновационных препаратов для лечения пациентов с гемофилией.

2. Прогностическое значение поликлональных свободных легких цепей иммуноглобулинов сыворотки крови у больных хроническим лимфолейкозом (Голенков А.К., Митина Т.А., Клинушкина Е.Ф. и др.)

Введение. Определение свободных лёгких цепей (СЛЦ) является точным, чувствительным и легко воспроизводимым методом диагностики парапротеинемии и других заболеваний. Установлено, что параметры СЛЦ при ММ и ХЛЛ могут иметь диагностическое значение для определения эффективности лечения. В настоящей работе изучено клиническое значение поликлональных СЛЦ (ПСЛЦ) у больных ХЛЛ с отсутствием СЛЦ опухолевого клона.

Материалы и методы. В проспективное исследование было включено 42 пациента ХЛЛ II-III ст. (87,8% больных) и IV ст. (7,4%) по Rai. Лечение про[1]водилось по программам FCR, BR, при неэффективности ПХТ – ибрутиниб. Определялась частота полных ответов (ПО), общая выживаемость (ОВ), время без прогрессии (ВБП), время до химиоиммунотерапии (ВДХИТ). Концентрацию СЛЦ Ig сыворотки крови методом Free light определяли до и после лечения. Использовали диагностические антитела к СЛЦ κ и λ (Binding Site, Англия). Клональность определялась соотношением κ/λ за пределами значений 0,26-1,65. Иммунофенотипирование лимфоцитов крови проводили методом проточной цитофлуориметрии с использованием стандартной панели моноклональных антител Becton Dickinson, а также оценивали экспрессию легких цепей κ и λ.

Результаты. Клональность по СЛЦ установлена у 19 из 42 больных (45,2%), поликлональность – у 23 больных (54,7%). Медианы концентраций СЛЦ в группе больных без СЛЦ-клона составили 11,3 мг/л для κ и 12,3 мг/л для λ. Ме суммы концентраций κ+λ составила 23,5 мг/л, что практически не отличается от нормальных значений (20мг/л). У двух подгрупп больных, разделенных относительно Ме значений суммы κ+λ СЛЦ (23,5 мг/л), не было достоверных различий по количеству ПО, длительности ВБП и ВДХИТ. Среди пациентов с поликлональными СЛЦ в группе со значениями κ/λ СЛЦ ниже медианного (0,64) ВДХИТ составила 4,4±1,7 мес, а в группе с повышенным κ/λ – 20,1±5 мес (p<0,05). Значение ВДХИТ также оказалось короче в группе больных с повышенной суммой κ+λ СЛЦ (6,2±0,8 мес vs 14±4,7 мес, p><0,05). В группе больных с наличием клона СЛЦ частота ПО составила 28,5%, у больных с ПСЛЦ – 48,0% (р<0,05). При анализе ОВ в зависимости от суммы концентраций и κ/λ отношения поликлональных СЛЦ статистически значимых различий не выявлено.

Заключение. Подтверждено, что наличие СЛЦ-клона является фактором неблагоприятного прогноза. У больных с поликлональным типом СЛЦ неблагоприятный прогноз определялся высокой суммой κ+λ СЛЦ. У пациентов с нормальными концентрациями СЛЦ отклонение κ/λ отношения с акцентом на λ изотип ассоциировано с уменьшением ВДХИТ. Исследование подтверждает, что метод определения как моноклональных, так и поликлональных параметров СЛЦ может быть использован для определения прогноза у пациентов с ХЛЛ.

3. Перивентрикулярный «шапочный» лейкоареоз на фоне железодефицитной анемии (Башкина О.А., Отто Н.Ю., Безрукова Д.А. и др.)

Статья описывает клинический пример железодефицитной анемии у взрослого пациента, взятый из амбулаторной практики врача-гематолога.

Женщина, 30 лет, обратилась с жалобами на низкий показатель гемоглобина (48 г/л) в общем анализе крови, очень высокий уровень витамина В12 в биохимическом анализе крови (>7500 пг/мл), изменения на МРТ головного мозга в виде «шапочного» лейкоареоза.

Из анамнеза заболевания: анемия у молодой женщины регистрировалась на фоне первой и второй беременности. В течение нескольких получала курсы препаратов железа. С мая 2021 г. стали беспокоить жалобы на постоянные головные боли, появилось ощущение судорожных болей в руках и ногах, чувство заложенности в ушах, периодические боли в грудной клетке. В анализе крови была выявлена тяжелая анемия, по поводу которой пациентка получала препарат «Феррум-лек» внутримышечно.

Ввиду ухудшения состояния была проконсультирована неврологом, заключение: МР-картина перивентрикулярного «шапочного» лейкоареоза. После проведенного обследования больная перенаправлена к гематологу для выяснения причин анемии. В результате было установлено, что у пациентки имеет место тяжелая железодефицитная анемия, резвившаяся на фоне повышенного расхода (потерь) организмом микроэлемента железа (частые кровянистые выделения из половых путей).

Положительный эффект достигнут на фоне лечения внутривенным препаратом железа «Вильферум» 100 мг курс № 5. В настоящее время пациент продолжает принимать препарат железа в пероральной форме (мальтофер).

4. Тактика лечения больной приобретенной гемофилией: непрерывная инфузия рекомбинантного активированного фактора свертывания VII и эрадикация ингибитора (Галстян Г.М., Налбандян С.А., Сабиров К.Р. и др.)

Введение. Приобретенная гемофилия — редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением ингибитора фактора свертывания VIII (FVIII), у женщин может ассоциироваться с беременностью.

Цель — представить клиническое наблюдение успешного лечения больной приобретенной гемофилией с помощью длительной непрерывной инфузии rFVIIa и эрадикации ингибитора, вакуум-ассистированной лапаротомии.

Основные сведения. Приведено клиническое наблюдение развития тяжелого геморрагического синдрома у беременной женщины после родоразрешения. Возникшее маточное кровотечение потребовало выполнения многократных хирургических вмешательств. При исследовании параметров гемостаза обращено внимание на удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), интервала CТ в тесте INTEM ротационной тромбоэластометрии. При дальнейшем обследовании выявлены уменьшенная плазменная активность FVIII и ингибитор FVIII.

Наряду с хирургическим лечением геморрагический синдром был купирован с помощью рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) в течение 46 дней (непрерывная инфузия со скоростью 30 мкг/кг/ч, постепенное уменьшение до 9,6 мкг/кг/ч), а также дробные введения rFVIIa в дозе 80 мкг/кг перед оперативными вмешательствами. Эффективность терапии оценивали по изменениям CTINTEM и укорочению АЧТВ.

Эрадикация ингибитора была достигнута терапией преднизолоном, ритуксимабом, азатиоприном, затем — циклофосфамидом.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.