Гематология: обзор отечественных публикаций. Апрель-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Особенности клинической картины множественной миеломы, осложненной костными плазмоцитомами (Мамаева Е.А., Соловьева М.В., Соловьев М.В. и др.)

Введение. Множественная миелома (ММ) – плазмоклеточная злокачественная опухоль, которая может протекать с формированием костных плазмоцитом. Костная плазмоцитома представляет собой опухолевый пролиферат, развивающийся в костномозговой полости, который может разрушать корковый слой кости с выходом опухоли в окружающие ткани. Гипотетически биологические особенности опухолевого субстрата могут влиять на клиническое течение ММ.

Цель исследования – сопоставить клинико-лабораторные параметры впервые диагностированной ММ в зависимости от наличия или отсутствия костных плазмоцитом.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 40 пациентов с впервые выявленной ММ в возрасте от 24 до 63 лет. У 21 пациента выявлены костные плазмоцитомы. У других 19 больных ММ протекала без формирования плазмоцитом. В качестве индукционной терапии всем пациентам проводилось лечение бортезомибсодержащими схемами, у 10 пациентов терапевтические схемы кроме бортезомиба включали иммуномодуляторы. Трансплантационный этап лечения проведен 34 пациентам.

Результаты. При сравнении лабораторных показателей в дебюте ММ у пациентов с костными плазмоцитомами от‑ мечены менее выраженное поражение костного мозга, более высокая концентрация гемоглобина и малая секреция парапротеина. При сравнении клинических параметров ММ оказалось, что частота достижения значимого противоопухолевого ответа после индукции достоверно ниже у пациентов с костными плазмоцитомами: 28,6 % против 68,4 % (p = 0,038).

Выполнение трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) позволило углубить противоопухолевый ответ в группе пациентов с костными плазмоцитомами: на +100‑й день ауто-ТГСК значимый противоопухолевый ответ документирован уже у 52,6 % пациентов. Для достоверной оценки противоопухолевого ответа у больных с костными плазмоцитомами важно учитывать размеры костной плазмоцитомы в динамике. При оценке ответа только по данным иммунохимического исследования частота достижения значимого противоопухолевого ответа завышена, что не является адекватным отражением клинической ситуации.

Заключение. ММ, протекающая с костными плазмоцитомами, в своем течении демонстрирует ряд клинико-лабораторных особенностей. Ауто-ТГСК является высокоэффективным методом лечения данной когорты больных. Оценка ответа у больных с костными плазмоцитомами только по данным иммунохимического исследования недостаточна и может служить причиной выбора неверной терапевтической тактики.

2. Эффективность и безопасность применения прямых пероральных антикоагулянтов у детей в реальной клинической практике (Яфошкина Т.Ю., Шифрин Ю.А., Федорова Д.В. и др.)

Введение. В дополнение к стандартному подходу в последнее десятилетие были широко изучены для применения у пациентов детского возраста прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Несмотря на многообещающие результаты клинических испытаний, дальнейшие исследования, направленные на оценку эффективности и безопасности этих препаратов у детей и подростков, по-прежнему необходимы.

Цель исследования – оценить безопасность и эффективность применения ПОАК у детей.

Материалы и методы. Исследование носило ретроспективный моноцентровой характер. Были проанализированы истории болезни стационарных и амбулаторных пациентов в возрасте от 0 до 17 лет, получавших терапию апиксабаном, ривароксабаном или дабигатраном. Критериями исключения были артериальный тромбоз, терапия ПОАК менее 14 дней, комбинированная антикоагулянтная терапия и невозможность последующего наблюдения. Оценивалась частота ретромбозов и кровотечений.

Результаты. За период с 2013 по 2022 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева наблюдались 67 пациентов, получавших ПОАК. Больные были разделены на 2 группы: 1-я – 6 пациентов, получавших первичную профилактическую антикоагулянтную терапию, и 2-я – 61 больной, получавшие ПОАК в качестве вторичной антитромботической профилактики после перенесенного тромбоза глубоких вен. Медиана времени наблюдения составила 46 (25–365) дней в 1-й группе и 4 мес (2 нед – 36 мес) во 2-й группе. В 1-й группе не было ни одного эпизода венозной тромбоэмболии (ВТЭ), было зарегистрировано 1 (16,7 %) незначительное кровотечение; во 2-й группе – 1 (2 %) крупное и 4 (6 %) незначительных кровотечения. У 4 (6 %) пациентов во 2-й группе были рецидивы ВТЭ.

Выводы. Большинство пациентов в этом исследовании получали ривароксабан (79 %). Авторы обнаружили умеренно повышенную частоту рецидивов ВТЭ, которые могли быть результатом длительного периода наблюдения, и сопоставимую частоту кровотечений, все они были связаны с терапией ривароксабаном. В дальнейшем особо интересными, на взгляд авторов, являются проспективные исследования ПОАК в качестве первичной антитромботической профилактики, а также вторичной профилактики в группах наиболее высокого риска и результаты анализа их применения в реальной клинической практике.

3. Бластная плазмоцитоидная дендритно-клеточная неоплазия: диагностика и результаты первого и второго этапа лечения (клиническое наблюдение) (Черноусов И.М., Клеина И.В., Новосельцева Л.Г. и др.)

Введение. Бластная плазмоцитоидная дендритно-клеточная неоплазия – редкое заболевание, исходящее из плазмоцитоидных дендритных клеток.

Основная часть. В статье приведены данные, характеризующие процесс диагностики и лечения пациента, наблюдаемого с установленным диагнозом с февраля 2022 года.

Изначально у пациента была клинико-гематологическая картина, идентичная острой лейкемии. Этим и был обусловлен и выбор программы лечения, применяющейся при остром лимфобластном лейкозе. Авторы констатировали успех первого этапа лечения, быстрое достижение полной клинико-гематологической ремиссии. Однако, она была короткой. Возник рецидив заболевания в виде нейролейкемии, которая затем рецидивировала повторно. Неэффективность курсов противоопухолевой химиотерапии привела к проведению дистанционной лучевой терапии на весь объем головного мозга. В октябре 2022 г. пациент был в удовлетворительном состоянии выписан на перерыв в химиотерапии под наблюдение гематолога по месту жительства.

Заключение. В статье сделан акцент на необходимости накопления информации о редкой гематологической патологии. Это должно привести к формированию стандартных подходов к терапии редкого заболевания.

4. Клиническое наблюдение пациентки 44 лет с впервые выявленной периферической Т-клеточной лимфомой неспецифицированной (лимфомой Леннерта) и эндокардитом Леффлера (Рябухина Ю.Е., Тимофеева О. Л., Ахобеков А.А. и др.)

Введение. Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифицированная (ПТКЛн) в большинстве наблюдений имеет агрес‑ сивное клиническое течение и характеризуется высокой частотой экстранодального поражения. Одним из признаков ПТКЛн, в частности лимфомы Леннерта, является эозинофилия. Независимо от механизма развития эозинофилии могут протекать с поражением сердца, приводя к эндомиокардиальному фиброзу, тромбообразованию желудочков и в конечной стадии – к рестриктивной кардиомиопатии, являющихся признаками эндокардита Леффлера (ЭЛ). Наличие ЭЛ усугубляет течение и прогноз ПТКЛн, ограничивая в первую очередь возможности противоопухолевой лекарственной терапии.

Основная часть. Представлено клиническое наблюдение пациентки 44 лет с впервые выявленной ПТКЛн (лимфомой Леннерта) и ЭЛ.

Пациентка В., 44 лет, на фоне стрессовой ситуации отметила появление кожного зуда, высыпаний на коже верхних и нижних конечностей. Стали беспокоить слабость, снижение массы тела, затем присоединилась одышка при физической нагрузке. Направлена к онкологу по месту постоянного проживания, проведено обследование.

При осмотре обращало на себя внимание наличие множественных округлых пятен и узелков красного и синюшно-красного цвета, размерами от 5 до 10–15 мм, а также эритем, локализующихся в области верхних (предплечья) и нижних (голени) конечностей.

После завершения комплексного обследования данные больной были обсуждены на мультидисциплинарном консилиуме с участием гематологов и кардиологов. Установлен окончательный диагноз: ПТКЛн с выраженным эпителиоидным компонентом (по типу лимфомы Леннерта), с поражением шейно-надключичных, аксиллярных, интрамаммарных, паховых лимфатических узлов с обеих сторон, внутригрудных, внутрибрюшных, забрюшинных лимфатических узлов, селезенки, кожи, IVB стадия; гиперэозинофильный синдром; ЭЛ.

Пациентка получала противоопухолевую терапию (режим CHOP-21) с включением кардиотоксичных препаратов (циклофосфан, доксорубицин) на фоне оптимальной кардиопротективной и антикоагулянтной терапии под тщательным мониторингом показателей высокочувствительного тропонина I и NT-proBNP. После каждого последующего цикла химиотерапии выполнялись ЭКГ и ЭхоКГ.

С учетом результатов проведенного обследования, свидетельствующих о недостаточном противоопухолевом эффекте проводимой терапии, пациентке была назначена противоопухолевая терапия 2-й линии (в режиме BeGeV, включающем бендамустин, гемцитабин, винорелбин) на фоне кардиопротективной и антикоагулянтной терапии в прежнем объеме.

В настоящее время больная получает 2-й цикл в режиме BeGeV, после которого планируются повторная оценка эффекта лечения, выполнение МРТ сердца с последующим решением вопроса о проведении высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Заключение. Благодаря применению мультидисциплинарного подхода к ведению пациента с ПТКЛн и сопутствующим ЭЛ возможно диагностировать и своевременно начать проведение как специфической, так и кардиотропной терапии, улучшив в конечном итоге прогноз.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.