Гематология: обзор отечественных публикаций. Апрель-2022

Приветствуем всех коллег. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем, как обычно, с публикации, посвященной одному из аспектов новой коронавирусной инфекции.

1. Химиотерапевтическое лечение злокачественных заболеваний системы крови у пациентов с COVID-19 (Чуднова Т.С., Барях Е.А., Литвиненко М.С. и др.)

В эпоху COVID-19 химиотерапевтическое лечение пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови стало краеугольным камнем в гематологии. Вторичный иммунодефицит, развивающийся на фоне гемобластозов, предрасполагает к более тяжелому течению коронавирусной инфекции, а специфическое противоопухолевое лечение лишь усугубляет иммунодефицитный статус пациентов. Таким образом, встает вопрос о рисках проведения курсов химиотерапии (ХТ) во время пандемии COVID-19. На данный момент не разработаны унифицированные рекомендации для оценки риска и выбора тактики лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями и сопутствующей коронавирусной инфекцией.

В статье авторы представляем серию клинических случаев пациентов с гемобластозами, у которых была диагностирована коронавирусная инфекция в дебюте гематологического заболевания или после проведенного химиотерапевтического лечения. В таких случаях, по мнению авторов, первостепенное значение имеет оценка рисков начала специфической противоопухолевой терапии, так как ХТ может значительно ухудшить прогноз коронавирусной инфекции. В то же время задержка ХТ в ожидании полного исчезновения признаков COVID-19 не всегда возможна, особенно у пациентов с острыми лейкозами и агрессивными неходжкинскими лимфомами. В лечении таких пациентов необходимо по возможности минимизировать длительность периода миелотоксической аплазии кроветворения за счет выбора более щадящих схем ХТ, но только в тех случаях, когда при этом не снижается эффективность противоопухолевой терапии. В случае, когда такие схемы терапии недоступны в силу специфики заболевания, ХТ следует по возможности начинать после регресса острых симптомов COVID-19, снижения уровней лабораторных маркеров воспаления, начального разрешения пневмонии по данным рентгенологической диагностики.

В отдельную группу были выделены пациенты с длительно персистирующей коронавирусной инфекцией, нуждающиеся в проведении специфического противоопухолевого лечения. Авторы отмечают, что длительное выявление положительного результата ПЦР SARS-CoV-2 у пациентов с гемобластозами зачастую приводит к систематическому отказу от проведения специфической противоопухолевой терапии, что, в свою очередь, значительно ухудшает прогноз онкогематологического заболевания. В связи с этим, авторы рекомендуют индивидуально оценивать риски проведения ХТ у пациентов с персистирующей коронавирусной инфекцией и при необходимости корректировать тактику химиотерапевтического лечения в сторону выбора менее токсичных курсов ПХТ.

Продолжим наш обзор и рассмотрим публикации, посвященные другим актуальным проблемам гематологии.

2. Применение элтромбопага в программах лечения больных апластической анемией (Михайлова Е.А., Лучкин А.В., Абрамова А.В. и др.)

Введение. Применение агонистов тромбопоэтиновых рецепторов, в частности элтромбопага, для лечения больных апластической анемией (АА), рефрактерных к предшествующей иммуносупрессивной терапии (ИСТ), сопровождается развитием ответа в 40–60% случаев.

Цель — изучить эффективность использования элтромбопага в программах лечения больных АА при рефрактерности к ранее проводимой ИСТ.

Материалы и методы. В исследование включено 20 больных АА, находившихся на стационарном, амбулаторном лечении и наблюдении в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в 2015–2020 гг. и рефрактерных к проведенной комбинированной ИСТ. Элтромбопаг назначали в дозе 150 мг/сут., оценку результатов лечения проводили через 3 и 6 мес.: определяли достижение клинико-гематологического улучшения, частичной и полной ремиссии, выполняли скрининг на выявление возможной клональной эволюции.

Результаты. Ответ на лечение элтромбопагом достигнут у 11 (55%) из 20 больных: у 2 больных — только клинико-гематологическое улучшение, у 6 больных — частичная ремиссия, у 3 больных — полная ремиссия. Достижение ответа на лечение констатировано в течение 12 мес. от начала приема элтромбопага, при этом наблюдалась и дальнейшая положительная динамика гематологических показателей. Медиана продолжительности лечения элтромбопагом составила 11 (1–48) мес. У большинства больных терапия элтромбопагом проводилась в сочетании с циклоспорином А.

Продолжительность лечения элтромбопагом зависела от получаемого ответа (клинико-гематологического улучшения, ремиссии, а также выявления клональной эволюции) или его отсутствия и необходимости проведения лечения антитимоцитарным глобулином или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Аберрантный кариотип был обнаружен у 2 больных АА, получавших элтромбопаг: у одной больной моносомия хромосомы 7 была выявлена через 1 мес. от начала лечения, у другого больного — через 37 мес. обнаружен клон с дериватом хромосомы 16 от транслокации t(1;16) и субклон с комплексными нарушениями кариотипа без признаков миелодисплазии в костном мозге.

Заключение. Включение агониста рецепторов тромбопоэтина элтромбопага в программу лечения больных АА, у которых ранее не был получен ответ на ИСТ, позволило у большинства получить стабильный гематологический ответ и ремиссию заболевания. Эффективность элтромбопага во многом определяется соблюдением алгоритма лечения, оптимальной продолжительностью курса и используемой дозой препарата. Сохраняется необходимость длительного наблюдения за больным и проведения контрольных морфологических и цитогенетических исследований.

3. Посттромботический синдром у детей (обзор литературы) (Яфошкина Т.Ю., Жарков П.А.)

Посттромботический синдром (ПТС) – это отсроченное осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), в основе которого лежит развитие хронической венозной недостаточности. ПТС приводит к потере венозного доступа, снижению качества жизни из-за ограничений в физической и/или повседневной активности, а также к косметическим дефектам. Учитывая, что в случае развития ПТС после ТГВ дети будут страдать от различных физических и социальных последствий в течение многих десятилетий, проблемы своевременного выявления и профилактики ПТС являются очень важной задачей.

Обзор содержит данные о распространенности, патогенезе, факторах риска и диагностике ПТС.

В частности, авторы приводят следующую классификацию факторов риска ПТС:

• связанные с пациентом и его лечением: индекс массы тела, сопутствующие заболевания, такие как врожденный порок сердца, наличие центрального венозного катетера.
• связанные с тромбом: количество тромбированных вен, отсутствие разрешения ТГВ, рецидив ТГВ.
• биомаркеры плазмы (т. е. повышение концентрации D-димера, повышение активности фактора VIII, СРБ).
• связанные с лечением тромбоза (т. е. время и продолжительность антикоагулянтной терапии, использование механического или фармакологического тромболизиса).

Что касается диагностики, то авторы указывают, что так как основные симптомы ПТС схожи с клиникой ТГВ, чтобы разграничить эти 2 состояния, необходимо уделить внимание времени установки диагноза. Международное общество по тромбозу и гемостазу предлагает ориентироваться на следующую схему при установке диагноза:

• «возможный ПТС» – до 6 мес после острого ТГВ;
• «подтвержденный ПТС» – не менее 12 мес после диагностики ТГВ.

В статье также приведено описание оценочных шкал, разработанных для стандартизации оценки ПТС: шкала Виллалта и ее адаптированный вариант для применения в педиатрической практике (Villalta scale/Modified Villalta scale), клинико-этиолого-анатомо-патофизиологическая шкала (CEAP) и шкала Манко-Джонсон (MancoJonson instrument).

В заключение представляем описание редкого клинического случая.

4. Острый лейкоз из плазмоцитоидных дендритных клеток (описание редкого клинического наблюдения) (Савин А.О., Клинушкина Е.Ф., Опарина Н.В. и др.)

Описанное наблюдение представляет собой редкую форму острого лейкоза из плазмоцитоидных дендритных клеток. Особенностью данного случая является трудность иммунофенотипической диагностики, выраженные цитогенетические нарушения, отсутствие поражения кожи, что отличает представленное наблюдение от описаний данной формы лейкоза другими авторами. Болезнь характеризовалась тяжелым клиническим течением от момента диагностики острого лейкоза до выхода из-под наблюдения.

Отличительной особенностью является также длительная фаза миелодисплазии, предшествующая типичная картина острого лейкоза и прогрессирующее течение заболевания, резистентное к стандартным программам лечения острого лейкоза. По мнению авторов, проводимое лечение антрациклинами+Ara-C и в дальнейшем дакогеном не оказали клинического эффекта, по-видимому, по двум причинам: 1) сниженные дозировки противоопухолевых препаратов, связанные с тяжелой коморбидностью 2) возможная резистентность плазмоцитоидных дендритных бластов к применяемым противоопухолевым препаратам.

На этом обзор завершаю. До новых встреч