Гастроэнтерология: обзор отечественных публикаций. Июнь-2023

Приветствуем всех коллег-гастроэнтерологов (и не только) в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов, Научного общества гастроэнтерологов России, Общества гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад» (Драпкина О.М., Лазебник Л.Б., Бакулин И.Г.)

Настоящие клинические рекомендации предназначены для гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики и делают акцент, прежде всего, на ведении пациентов с неосложненной клинически выраженной (симптоматической) дивертикулярной болезнью толстой кишки, а также на первичную и вторичную профилактику острого дивертикулита и других осложнений дивертикулярной болезни (ДБ). Клинические рекомендации разработаны Российским научным медицинским обществом терапевтов, Научным обществом гастроэнтерологов России и Обществом гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад». Одна из причин разработки новых клинических рекомендаций связана с тем, что текущие рекомендации «Дивертикулярная болезнь» (2021 г.) гораздо больше внимания уделяют осложненным формам дивертикулярной болезни, а также вопросам хирургического лечения острых и хронических осложнений.

В данной версии рекомендаций пациентам с острым осложненным дивертикулитом с небольшими абсцессами (<3 см в диаметре) и флегмонами (локализованная область воспаления или отека мягких тканей) рекомендуется начинать лечение с антибактериальных препаратов. При более крупных абсцессах (>3 см в диаметре), или когда одна противомикробная терапия неэффективна, рекомендуется проводить лечение с использованием малоинвазивных методов.

При развитии перитонита, а также при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения абсцесса, рекомендуется хирургическое лечение в объеме резекции толстой кишки с участком перфорации.

У пациентов с хроническим осложненным дивертикулитом при неэффективности проводимой консервативной терапии рекомендуется индивидуально определять показания к оперативному лечению в зависимости от выраженности перенесенных воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Наличие свища и хронической непроходимости из-за стриктуры ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению.

2. Клинические проявления у пациентов с генотипами 1 и 3 вируса гепатита С в зависимости от выраженности фиброза печени (Черепнин М.А., Цуканов В.В., Савченко А.А. и др.)

Цель исследования: сопоставить клинические проявления у пациентов с генотипами 1 и 3 вирусного гепатита С (HCV) в зависимости от выраженности фиброза печени (ФП).

Дизайн: сравнительное исследование случайных групп пациентов, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении.

Материалы и методы. Всего было обследовано 297 больных с генотипом 1 HCV и 231 пациент с генотипом 3 HCV. Диагноз хронического вирусного гепатита С устанавливали по рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени. Всем пациентам выполняли клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы. ФП изучали методом сдвиговолновой транзиторной эластометрии с оценкой по шкале METAVIR.

Результаты. Выраженный ФП был ассоциирован в обеих группах пациентов с увеличением частоты печёночных жалоб, гепатомегалии и спленомегалии, увеличением содержания билирубина и аланинаминотрансферазы в крови, снижением количества тромбоцитов и концентрации альбумина в крови. Только у пациентов с генотипом 3 HCV определялись повышение вирусной нагрузки и тенденция к снижению доли нейтрофилов в крови у лиц с 3–4 стадией ФП в сравнении с 0–2 стадией ФП по METAVIR.

Заключение. Авторы полагают, что объяснение более высокой частоты выраженного ФП у больных с генотипом 3 HCV, вероятно, заключается в более значительной деформации иммунного ответа, приводящего к увеличению вирусной нагрузки и агрессивному течению патологии. По их мнению, пациенты с генотипом 3 HCV нуждаются в активном диспансерном наблюдении для профилактики развития цирроза печени и ГЦК. Маркерами, указывающими на опасность прогрессирования заболевания, следует считать содержание нейтрофилов в крови и высокий уровень вирусной нагрузки

3. Клинические рекомендации по эндоскопической диагностике и мониторингу болезни Крона у детей (проект) (Будкина Т. Н., Лохматов М. М., Тупыленко А. В. и др.)

Введение. Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее заболевание пищеварительного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, воспалением стенки тонкой и/или толстой кишки или всего пищеварительного тракта с развитием местных и системных осложнений.

Целью статьи является создание практических рекомендаций, касающихся проведения эндоскопических исследований у детей с БК.

Основная часть. В статье представлены практические рекомендации для врачей-эндоскопистов (а также детских гастроэнтерологов, педиатров, патоморфологов, детских хирургов) при проведении эндоскопических исследований у детей с болезнью Крона (БК). Рассмотрены вопросы эндоскопической диагностики и мониторинга БК в свете проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), илеоколоноскопии (ИКС), видеокапсульной энтероскопии и панинтестинального капсульного исследования у детей.

В частности, отмечено, что проведение эндоскопии обычно рекомендуется при наличии беспокоящих симптомов (например, диарея с примесью крови, потеря веса, абдоминальные боли, перианальные поражения) и/или при положительном сывороточном маркерах воспаления (C-реактивный белок) и/или СОЭ и/или высоком уровне фекального кальпротектина.

ЭГДС и ИКС у детей рекомендуется проводить под общей анестезией или, если наркоз недоступен, под глубокой седацией с тщательным мониторингом.

Проведение ЭГДС на первоначальной стадии обследования в настоящее время считается необходимым у всех детей с подозрением на БК, независимо от наличия или отсутствия симптоматики со стороны верхних отделов ЖКТ.

При выполнении колоноскопии у детей обязательно должен быть осмотрен дистальный отдел подвздошной кишки (около 20 см проксимальнее Баугиниевой заслонки). Поскольку преобладающей областью поражения при БК у детей является илеоцекальный отдел (в 70% случаев).

При проведении ИКС у ребёнка с подозрением на БК, должны быть выполнены множественные биопсии (≥2) из каждого сегмента, даже в отсутствие макроскопически видимых поражений. Рекомендуется выполнение биопсии из подвздошной кишки и, как минимум, 5 сегментов толстой кишки, включая прямую кишку (обычно, это слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная ободочная кишки, прямая кишка). При проведении ЭГДС рекомендуется осуществлять по две биопсии слизистой оболочки из двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода.

4. Клинический случай песвдомембранозного колита у пациента с постковидным синдромом (Яшин С.С., Макарова Е.Д., Даниелян М.А.)

Введение. У пациентов с COVID-19 чаще всего наблюдаются тяжелые респираторные заболевания, а также известно, что примерно у 19% пациентов с COVID-19 проявляются желудочно-кишечные расстройства.

Чрезмерное использование антибактериальных препаратов увеличивает риск изменений микробиоты, появления диареи и инфекции Clostridioides difficile (CDI). Инфекция Clostridium difficile (CDI) — тяжелое инфекционное заболевание толстой кишки, вызываемое облигатным анаэробным организмом, высвобождающим два основных экзотоксина – токсин А (TcdA) и токсин В (TcdB), которые вызывают симптомы CDI, а именно повреждение кишечника и воспаление слизистой оболочки, что приводит к серьезному осложнению – псевдомембранозному колиту. Данное заболевание с трудом подвергается лечению и может вызывать рецидив. Именно поэтому в настоящее время делается упор на профилактику данного заболевания.

Основная часть. В лечебное учреждение была госпитализирована пациентка, 55 лет, в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что за две недели до настоящей госпитализации пациентка проходила стационарное лечение по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19, лабораторно подтвержденной методом ПЦР. Получала антибиотикотерапию амоксициллином / клавуланатом в комбинации с азитромицином в течение 21 дня. За два дня до настоящей госпитализации появились жалобы на боли в животе, частый жидкий стул с большим количеством слизи.

При поступлении жалобы на боли в животе. Острая хирургическая патология исключена. Проведено обследование в полном объеме. В первый лень госпитализации пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Несмотря на проводимое лечение, на 17 день госпитализации отмечается остановка дыхания и сердечной деятельности, реанимационные мероприятия безуспешны. Констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: хронический неинфекционный недифференцированный энтероколит, тяжелое течение. Постковидный синдром.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный. Хронический панкреатит с экскреторной и секреторной недостаточностью. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

При патологоанатомическом исследовании толстого кишечника обнаружены мембранозные наложения, очаги кровоизлияний, с мелкими разрастаниями, единичными мелкими язвенными дефектами, находящиеся преимущественно в области слепой кишки

Заключительный патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: неинфекционный антибиотико-ассоциированный псевдомембранозный колит.

Фоновое заболевание: перенесенная новая коронавирусная инфекция COVID-19, среднетяжелое течение, вирус идентифицирован. Госпитализация (11.02.2022 — 22.02.2022).

Заключение. Вышеописанный клинический случай является показательным, так как использование антибиотиков широкого спектра действия во время пандемии COVID-19 вызвало повышение риска развития клостридиальной инфекции и псевдомембранозного колита. Особенное внимание стоит уделить людям пожилого возраста, переживших инфекцию SARS-CoV-2, которые могут быть более восприимчивы к болезням и новым инфекциям, с дополнительным риском воздействия антибиотиков и приобретения CDI. Именно поэтому в настоящее время необходимо делать упор на профилактику данных заболеваний: правильное употребление и назначение антибиотиков, объяснение схемы лечения пациентам, контроль за отпуском антибактериальных препаратов, а также соблюдение правил гигиены медицинскими работниками и регулярную дезинфекцию.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.