Функциональная диагностика: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2022

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. КТ-денситометрия как дополнительный метод в диагностике легочной гипертензии: проспективное исследование (Рахимжанова Р.И., Марденқызы Д., Даутов Т.Б., Ельшибаева Э.С.)

Введение. Легочная гипертензия (ЛГ) — это состояние, осложняющее различные по своей природе заболевания, приводящее к бивентрикулярной сердечной недостаточности, а затем к преждевременной смерти. В данной статье представлены результаты компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с применением КТ-денситометрии, используемой в диагностике различных форм легочной гипертензии.

Цель: Определение диагностической ценности КТ-денситометрии путем сравнительного анализа плотности легочной ткани у пациентов с различными формами легочной гипертензии.

Материалы и методы. В исследование вошли 528 пациентов с диагностированной легочной гипертензией посредством катетеризации правых отделов сердца (КПОС) Национального научного кардиохирургического центра, Республики Казахстан. Все пациенты были разделены на 4 группы, согласно классификации легочной гипертензии Всемирной организации здравоохранения (Руководство ESC/ERS) 2015 г. Первая группа — 254 пациента с легочной гипертензией, обусло[1]ленной патологиями левых отделов сердца (ЛГПЛС). Вторая группа — 210 пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ). Третья группа — 49 пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ). Четвертая группа — 15 пациентов с легочной гипертензией, обусловленной патологией дыхательной системы (ЛГПДЛС).

Средний возраст пациентов составил 52,15±16,75 года. КТ-исследование огранов грудной клетки с контрастом проводилось на мультиспиральном 64-срезовом компьютерном томографе (Somatom Definition AS, Siemens) с постпроцессинговым определением денситометрических показателей легочной ткани, анализом диаметров легочного ствола и главных ветвей. КТ-исследование проводилось по программе Embolism с внутривенным введением контрастного препарата по показаниям.

Результаты. У пациентов с тяжелой легочной гипертензией наиболее четко наблюдалась тенденция к формированию фибротических изменений в группе ЛГ, обусловленной патологиями левых отделов сердца (–809,92±26,52), эмфизематозных изменений в группе легочной артериальной гипертензии (–843,27±43,88). Можно предположить, что результаты КТ-денситометрии у пациентов с легочной гипертензией могут стать определяющими при выборе пересадки сердца либо одномоментной трансплантации комплекса легкие–сердце как метод лечения. Однако это предположение требует более масштабного исследования.

Заключение. КТ-денситометрию легких необходимо проводить всем пациентам с подозрением на ЛГ в качестве дополнительного метода исследования.

2. Методы визуализации перфорантных сосудов при предоперационном планировании перфорантного лоскута (обзор литературы) (Трефилов А. А., Крюков Е. В., Троян В. Н. и др.)

Предоперационное выявление перфорантных сосудов при планировании перфорантных лоскутов является актуальной проблемой в клинической практике. Существуют различные методы, позволяющие визуализировать расположение перфорантных сосудов. В данном обзоре представлены основные из этих методов с описанием их возможностей, преимуществ и ограничений, а также описаны приоритеты использования того или иного подхода в зависимости от локализации донорского участка

Для визуализации перфорантных сосудов применяются следующие методы:

а) методы лучевой диагностики:

– портативная акустическая допплеровская сонография (АДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским и дуплексным сканированием;

– компьютерно-томографическая ангиография (КТА);

– магнитно-резонансная ангиография (МРА);

б) метод термографии;

в) метод индоцианиновой зеленой флуоресцентной ангиографии (ИЦЗФА) в ближней инфракрасной (ИК) области.

Каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками. В связи с этим продолжаются исследования по оптимизации имеющихся подходов с целью повышения их эффективности для предоперационного выявления перфорантов.

Однако в клинике при планировании перфорантного лоскута преимущественно продолжают использоваться два метода визуализации перфорантных сосудов — УЗИ с цветовым допплеровским и дуплексным сканированием и КТА. Как правило, предпочтение отдается КТА, что связано с высокой точностью и детализацией получаемых с ее помощью изображений. Тем не менее не стоит забывать, что данный метод подходит не для всех пациентов из-за необходимости введения контрастного вещества и воздействия ионизирующего излучения. Кроме того, работы последних лет свидетельствуют о том, что эффективность КТА при планировании перфорантного лоскута во многом зависит от конкретного донорского участка. В случае формирования трансплантата на основе кожного лоскута нижних конечностей КТА уступает УЗИ с цветовым допплеровским и дуплексным сканированием в разрешении получаемого изображения перфорантного сосуда.

3. Сравнение эхокардиографического и катетерного методов в диагностике тяжелого стеноза аортального клапана (Базылев В.В., Бабуков Р.М., Бартош Ф.Л., Лёвина А.В.)

Цель исследования:

1. Оценить согласованность измерений, проведенных методом эхокардиографии, с данными катетеризации при тяжелом стенозе аорты.
2. Оценить, улучшается ли согласованность между методами после коррекции показателей на коэффициент восстановления давления.
3. Выявить факторы, влияющие на согласованность данных эхокардиографии и катетеризации.

Материал и методы. Проспективно были собраны данные 70 пациентов (из них 38 женщин), средний возраст 72 ± 6 лет, которым перед транскатетерной имплантацией аортального клапана (апикальным доступом) проводили катетеризацию сердца с одномоментным эхосканированием показателей, необходимых для оценки тяжести стеноза аортального клапана. Критерии включения в исследование: изолированный стеноз аортального клапана с эхокардиографическими характеристиками, соответствующими тяжелому стенозу: эффективная площадь отверстия аортального клапана (ЕOA) < 1 cм2, максимальный градиент на аортальном клапане (Gmax) ≥64 мм рт.ст., средний градиент на аортальном клапане (Gmean) ≥40 мм рт.ст. Критерии исключения: пациенты с индексируемым ударным объемом ЛЖ к площади поверхности тела < 35 мл/м², сниженной фракцией выброса < 50%, пациенты с сочетанной нетривиальной регургитацией на аортальном и митральном клапанах и пациенты с сочетанным значимым стенозом митрального клапана, ускоренным кровотоком в выносящем тракте левого желудочка (выше 1,1 м/c) и постоянной формой фибрилляции предсердий.

Результаты. Метод линейной регрессии продемонстрировал слабую корреляционную связь между показателями Gmax (допплер) и Pmean, r = 0,48, р = 0,001. Отмечались высокие значения средней разницы (СР) между двумя методами при сравнении Бленда–Альтмана (СР = 19 ± 17 мм рт.ст.) и низкие значения внутриклассовой корреляции (ICC = 0,34). После корректировки показателей Gmax (допплер) на коэффициент восстановления давления значительно улучшилась корреляционная связь между методами, r = 0,84, р ≤ 0,001, отмечалось снижение показателей средней разницы между двумя методами (СР = 3,15 ± 12 мм рт.ст.) с высокодостоверными значениями внутриклассовой корреляции (ICC = 0,89).

Аналогично низкая корреляционная связь с высокими значениями средней разницы наблюдалась и при сравнении ЕОА (допплер) и ЕОА (катетеризация), r = 0,55, р = 0,01, СР = 0,21 ± 0,15 см², ICC = 0,53, с улуч[1]шением согласованности между методами после корректировки на коэффициент восстановления давления, r = 0,9, р ≤ 0,001, СР = 0,04 ± 0,08 см2, ICC = 0,92. Сравнение показателей Gmean (допплер) c катетерным Pmean продемонстрировало высокую корреляционную связь между методами, г = 0,7, р ≤ 0,001, отмечались относительно низкие показатели средней разницы между двумя методами (СР = 7,2 ± 22 мм рт.ст) и значимая внутриклассовая корреляция (ICC = 0,72).

Методом анализа множественной регрессии выявлено, что диаметр синотобулярного соединения является значимым фактором, оказывающим влияние на согласованость данных эхокардиографии и катетеризации OR 1,2 (95%ДИ 0,09; 2,9).

Выводы:

1. Показатели максимального допплеровского градиента (Gmax) и площадь эффективного отверстия (EOA) имеют низкую согласованностью и слабую корреляционную связь с данными катетеризации, в отличие от показателей среднего допплеровского градиента (Gmean), которые имеют высокую согласован ность с данными катетеризации.
2. После коррекции на коэффициент восстановления давления значительно улучшается согласованность между показателями Gmax и EOA с данными катетеризации.
3. Диаметр синотобулярного соединения является значимым фактором, влияющим на согласованность данных эхокардиографии и катетеризации, который необходимо учитывать при оценке тяжести стеноза аорты.

4. Использование компьютерной томографии в диагностике дивертикулеза тощей кишки, осложненного дивертикулитом и кишечным кровотечением (Лабутин В.К., Ростовцев М.В., Нуднов Н.В. и др.)

Диверикулез тощей кишки встречается редко - примерно 0,5-1% случаев в общей популяции. Диагностика заболевания трудна даже при наличии симптоматических осложнений (перфорация, абсцесс, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и кровотечение), поэтому она часто упускается из виду или задерживается, что требует высокой осведомленности и настороженности врачей. Экстренные хирургические вмешательства выполняются из-за отсутствия четкой клинической симптоматики и достоверных данных лучевой диагностики в среднем у 25% пациентов с осложнениями дивертикулеза.

В представленном случае пациент А., 83 года, поступил в приемное отделение с жалобами на дискомфорт за грудиной, общую слабость, голово[1]кружение и многократный стул черного цвета. Перечисленные жалобы беспокоили в течение 3 дней. В анамнезе рак мочевого пузыря, неоднократные трансуретральные резекции. Операции: грыжесечение.

Диагноз при поступлении. Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Желудочно-кишечное кровотечение. Рак мочевого пузыря. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При помощи мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием были выявлены множественные дивертикулы тощей кишки с реактивно измененными стенками, инфильтрацией прилежащей клетчатки и мелкими включениями газа, свидетельствующими о микроперфорации дивертикула. Была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), подтвердившая наличие кровотечения в тощей кишке, с последующей лапаротомией, которая подтвердила множественные дивертикулы тощей кишки с микроперфорацией и кровотечением.

Интраоперационный диагноз. Дивертикулез тощей кишки. Дивертикулит. Кровотечение из дивертикула и его микроперфорация Проведена резекция тощей кишки с дивертикулами с наложением анастомоза конец в конец. Постоперационный диагноз. Дивертикул проксимального отдела тощей кишки. Кровотечение из дивертикула. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Таким образом, МСКТ с использованием внутривенного контрастирования подтвердила свою высокую информативность в диагностике дивертикулита и его осложнений, что позволило своевременно диагностировать данное патологическое состояние в условиях экстренного приемного покоя. В сочетании с эндоскопическим исследованием МСКТ предоставила необходимый объем информации для выбора тактики лечения и выполнения своевременного хирургического вмешательства.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.