Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Ингаляционная терапия сурфактантом в комплексном лечении больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (Жукова Е. М., Ставицкая Н. В., Пушкарева Е. Ю., Смоленцева О. А.)

Цель исследования: оценить основные эффекты ингаляционного введения препарата сурфактанта в интенсивной фазе химиотерапии по режимам, включающим препараты бедаквилин и линезолид у больных туберкулезом с МЛУ на фоне ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое, открытое, контролируемое проспективное когортное исследование. Включено 80 больных с МЛУ-ТБ/ВИЧ-и, которые были рандомизированы в две группы: СТ+ – 40 больных, которые в дополнение к противотуберкулезной терапии, содержащей бедаквилин и линезолид, в интенсивную фазу получали ингаляции суспензией препарата сурфактант- БЛ по схеме, курс – 28 процедур занимал 2 мес., суммарная доза сурфактанта – 700 мг; группу (СТ-) – 40 пациентов, которые получали только противотуберкулезную терапию. Для оценки выраженности респираторных симптомов у пациентов использовали разработанную нами балльную шкалу. Все пациенты получали также антиретровирусную терапию (АРТ).

Результаты. В группе СТ+ по сравнению с СТ- отмечено уменьшение выраженности клинических проявлений туберкулеза и сроков их купирования, повышение частоты закрытия полостей распада на 21,2%, а прекращение бактериовыделения на 28,6%. Это выше, чем в группе СТ-, и это за короткий срок в 10 недель. Ни у одного пациента не было нежелательных реакций на ингаляции сурфактанта. У пациентов курс лечения сурфактантом хорошо сочетался с режимами противотуберкулезной химиотерапии для МЛУ-ТБ, включающими бедаквилин и линезолид, а также с АРТ.

Заключение. В исследовании продемонстрировано положительное влияние сурфактант – терапии в интенсивной фазе химиотерапии с использованием новых ПТП. Установлено при СТ+: уменьшение выраженности клинических проявлений туберкулеза и сроков их купирования; повышение частоты закрытия полостей распада (единственной или одной из нескольких) у 12/33 (36,4%) против 5/33 (15,2%) в контроле Х2=3,9; р < 0,05; повышение частоты прекращение бактериовыделения (18/22 (81,8%) против 9/18 (50%) Х2=4,56; р < 0,05. Показана безопасность применения ингаляций сурфактанта у ВИЧ-позитивных пациентов, получающих АРТ. Продемонстрирована безопасность сочетания СТ с бедаквилином и линезолидом

2. Гипотезы и факты о врожденном туберкулезе (Киселевич О.К., Иванова А.А., Абрамченко А.В., Юсубова А.Н.)

Введение. Врожденный туберкулез — редкое заболевание, возникающее при внутриутробной передаче инфекции ребенку от матери с активным туберкулезным процессом. Симптомы и признаки могут быть минимальными и не обладать специфическим характером. К сожалению, не всегда можно найти доказательства для подтверждения именно врожденного туберкулеза у детей. Ранняя диагностика и адекватная терапия заболевания оказывают значительно положительное влияние на течение и исход болезни.

Цель— оценить обоснованность постановки диагноза врожденный туберкулез на современном этапе.

Материалы и методы. Был произведен анализ 9 статей, опубликованных в отечественной литературе, с описанием клинических случаев 11 пациентов с выставленным диагнозом врожденный туберкулез и рассмотрены критерии и обоснованность такого диагноза.

Результаты. В 80-е годы в зарубежной литературе отмечались следующие критерии врожденного туберкулеза (Ф.Дж.У. Миллер,1984):

• туберкулезная природа заболевания должна быть доказана;
• развитие первичного туберкулезного комплекса в печени служит доказательством врожденного(внутриутробного) заражения;
• при отсутствии в печени первичного комплекса подтверждением внутриутробного заражения служит обнаружение туберкулеза у плода в матке, выявление его при рождении ребенка или через несколько дней после рождения, либо при достоверном исключении всех внутриутробных источников заражения.

Какие же клинические проявления можно наблюдать? Может проявляться респираторным дистресс-синдромом, лихорадкой, гепатомегалией, спленомегалией, вялостью, раздражительностью, низким весом при рождении; нередко присоединяются и абдоминальные симптомы в виде рвоты, диареи, болей, развития асцита. Реже наблюдается локальная лимфаденопатия (например, поражение шейных лимфоузлов). Может также прослеживаться преобладание неврологической симптоматики в виде нарушения сознания (летаргия), чередующихся с периодами возбуждения, судорожная активность, увеличение окружности головы.

Заключение. На протяжении более ста лет представления о «врожденном туберкулезе» в мире не претерпели значительных изменений. Врожденный туберкулез встречается как в практике фтизиатров, так и в практике педиатров. Врожденный туберкулез достаточно сложен для диагностики из-за отсутствия специфических проявлений. Частота ошибочных диагнозов «Врожденный туберкулез» остается высокой. Врожденный туберкулез поддается лечению, при ранней диагностике. Прогноз в отсутствии или при задержке назначения адекватной терапии до настоящего времени неблагоприятный. Особое место занимает раннее выявление больных туберкулезом беременных женщин и их наблюдение, в том числе фтизиатрами.

3. Новые вакцины против туберкулеза (Асташкевич П.Н., Французевич Л.Я., Краснова Т.Н.)

Введение. За последние 20 лет появилось множество новых вакцин-кандидатов. Эти вакцины должны отвечать одному или нескольким из следующих требований: профилактика инфекции, профилактика заболевания, профилактика рецидивов и терапевтические вакцины для лечения ТБ. Вакцины-кандидаты, находящиеся в настоящее время в разработке, подразделяются на 4 основные категории: живые аттенуированные цельноклеточные вакцины, инактивированные цельноклеточные вакцины, адъювантные белковые субъединичные вакцины и вакцины с вирусным вектором. Иммуногенность, безопасность и эффективность каждой вакцины проверяются на доклинических моделях животных и на разных этапах клинических исследований.

Основная часть. В данном обзоре обсуждается статус новых вакцин-кандидатов, которые в настоящее время проходят доклиническую и клиническую фазы разработки.

Живые аттенуированные цельноклеточные вакцины, которые первоначально разрабатывались как профилактические доконтактные вакцины для замены вакцинации БЦЖ у новорожденных, в настоящее время также оцениваются как постконтактные вакцины для взрослых для предотвращения рецидива ТБ. Двумя примерами этих вакцин являются VPM1002 – рекомбинантная вакцина БЦЖ (рБЦЖ), и MTBVAC – живая аттенуированная вакцина M. tuberculosis. Обе вакцины вызывают сложный и разнообразный иммунный ответ на широкий спектр антигенов, что дает им преимущество перед субъединичными вакцинами, которые вызывают иммунный ответ на ограниченное количество антигенов. Однако недостаток таких живых вакцин заключаются в том, что они склонны к ингибированию, вызванному предварительной сенсибилизацией микобактериями из окружающей среды.

Инактивированные вакцины – были разработаны как для доэкспозиционной, так и для постэкспозиционной стратегии, и среди них RUTI, DAR-901 и MIP в настоящее время проходят клинические исследования. В настоящее время RUTI предлагается в качестве терапевтической вакцины для использования в сочетании со стандартным лечением антибиотиками.

Адъювантные белковые субъединичные вакцины против ТБ, которые в настоящее время проходят клинические исследования, включают 5 кандидатов: H56:IC31, ID93, AEC/BC02, M72/AS01E и GamTBvac. Последняя представляет собой новую бустерную вакцину, которая содержит антигены Ag85A и ESAT-6–CFP-10 вместе с адъювантом CpG ODN. Это самая совершенная противотуберкулезная субъединичная вакцина, которая в настоящее время проходит исследования III фазы.

Вакцины с вирусным вектором - в настоящее время противотуберкулезные вакцины с вирусным вектором проходят I фазу клинических исследований. Вакцина Ad5 Ag85A представляет собой ре[1]комбинантный вектор аденовируса человека с дефицитом репликации (Ad5 – аденовирус 5-го типа), экспрессирующий антиген Ag85A. Доклинические исследования показали, что Ad5 Ag85A дает заметно улучшенную защиту по сравнению с БЦЖ и подходит для иммунизации респираторным путем.

Заключение. Шестнадцать вакцин-кандидатов находятся на разных стадиях клинической разработки. Однако лишь немногие из них продемонстрировали значительный защитный эффект против ТБ по сравнению с БЦЖ. Кроме того, многие вакцины несут в основном одни и те же антигены M. tuberculosis, и поиск новых и более эффективных антигенов по-прежнему является многообещающей областью. Терапевтические вакцины могут применяться не только для профилактики ТБ, но и для обеспечения лучших результатов лечения при использовании вместе с химиотерапией, особенно в эндемичных по ТБ странах с растущим числом случаев МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ. Знания, полученные в области биологии вакцин, данные доклинических и клинических исследований помогут исследователям во всем мире разработать наиболее эффективную стратегию предотвращения инфекции M. tuberculosis и/или защиты от активного заболевания.

4. Диагностика нарушений в системе гемостаза у больной с сепсисом, вызванным тройной инфекцией M. tuberculosis, P. aeruginosa, Kl. pneumoniae (Чирцова М. В., Хворостов А. А., Турсунова Н. В.)

Введение. В статье представлен клинический случай лечения пациентки фтизиатрического отделения, у которой на фоне туберкулеза, осложненного бактериальной ко-инфекцией (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae), развился сепсис и синдром ДВС.

Основная часть. Пациентка К., 37 лет, состояла на учете по туберкулезу легких с 2017 года. Противотуберкулезную терапию принимала нерегулярно, с перерывами. В январе 2023 г. после перенесенной операции у пациентки было зафиксировано нарастание явлений интоксикации. Развился синдром полиорганной недостаточности: дыхательная недостаточность; белково-энергетическая недостаточность; почечная недостаточность; гастропатия; симптомы токсикодермии; прогрессирование анемии. Бактериологический посев биопсийного материала выявил присутствие штамма Pseudomonas aeruginosae в плевральной полости. Позднее высев промывных вод бронхов показал присутствие панрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosae и Klеbsiella pneumoniae. Коагулограмма показала картину гиперфибриногенемии и тромбинемии на фоне тромбоцитоза. На фоне проведенной терапии появилась положительная динамика, пациентка переведена в туберкулезное лечебно-хирургическое отделение для продолжения терапии, а затем пациентка в удовлетворительном состоянии с рекомендациями была выписана из стационара.

Заключение. Регрессия явлений интоксикации, сепсиса, стабилизация соматического состояния организма пациентки были достигнуты назначением эффективных лечебных мероприятий. Контроль системы гемостаза при включении в терапию гепаринов позволил избежать развития тромбоза и геморрагии, часто сопровождающих синдром полиорганной недостаточности на фоне сепсиса, вызванного тройной коинфекцией M. tuberculosis, P. aeruginosa, Kl. pneumoniae.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.