Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Март-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Латентная туберкулезная инфекция среди детей и взрослых в регионах с высокой распространенностью туберкулеза (Фелькер И. Г., Павленок И. В., Ставицкая Н. В., Кудлай Д. А.)

Цель исследования: оценка распространенности латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) среди групп риска взрослого и детского населения Сибирского (СФО) и Дальневосточного федерального округа (ДФО).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных федеральной и отраслевой статистической отчетности (ф. № 33, 8, 30) за 2018-2021 гг. в субъектах СФО и ДФО, а также анализ дополнительно собранных данных по обследованию с помощью пробы с АТР в 2021 г. детского и взрослого населения, состоящего на учете в IVА группе диспансерного наблюдения.

Результаты. Существующие формы статистической отчетности не позволяют достоверно оценить распространенность ЛТИ и эффективность профилактических мероприятий как у взрослых, так и у детей. Во многих регионах СФО и ДФО имеется недостаточный охват тестированием на ЛТИ. Доля детей в возрасте 0-17 лет с ЛТИ в 2021 г. составила в СФО 1,9%, в ДФО – 2,2%, варьируя от 0,4 до 31,3% в различных субъектах. Доля ЛТИ среди контактных лиц, как детей, так и взрослых, в среднем в СФО и ДФО в 2021 г. составляла 17,4-19,9%, значительно варьируя в различных регионах от 4,8 до 47,6%. При сборе материала авторы столкнулись с расхождением данных о числе детей, состоящих в VIА группе диспансерного наблюдения и числе детей с положительным результатом пробы с АТР, что свидетельствует о дефекте организации дообследования.

Заключение. Дети с измененной чувствительностью к туберкулину по пробе Манту должны быть дообследованы с использованием пробы с АТР или других иммунологических тестов в 100% случаев. Имея в арсенале фтизиатрической службы простые и эффективные инструменты скрининга на ЛТИ, при условии полного финансового обеспечения иммунодиагностики на туберкулез в регионах Сибири и Дальнего Востока возможно в ближайшие годы добиться улучшения эпидемической обстановки путем обеспечения полноценного охвата и повышения качества организации массовой иммунодиагностики, особенно значимой в группах высокого риска как среди взрослых, так и среди детей.

2. Применение бисфосфонатов при экспериментальном туберкулезном остите: КТ-визуализация (Петухова В.В., Мушкин А.Ю., Костик М.М. и др.)

Введение. Основой комплексного лечения костно-суставного туберкулеза является сочетание противотуберкулезной терапии с полноценным (радикальным) удалением разрушенных костных тканей и восстановлением опорной и двигательной функции пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата. Одним из методов регуляции костеобразования после радикально-восстановительных операций может являться торможение активности остеокластов, принимающих участие в остеорезорбции, как одном из механизмов репаративной остеорегенерации.

Цель. Оценить КТ-особенности остеорегенерации на фоне комплексного лечения экспериментального туберкулезного остита, в т.ч. при применении таргетных ингибиторов остеокластов - бисфосфонатов.

Материалы и методы. Экспериментальное исследование проведено на 21 половозрелом кролике-самце породы «Шиншилла». Первый этап – создание модели костного туберкулезного очага в медиальном мыщелке правой бедренной кости путем инвазивного локального заражения вирулентным референтным лабораторным штаммом M. tuberculosis H37Rv. Второй – резекция патологических очагов с костной пластикой. Третий – формирование 3-х групп животных с учетом разного дифференцированного медикаментозного лечения – получавших только противотуберкулезную терапию (ПТТ), ПТТ и бисфосфонаты (БФ) и только БФ. Четвертый – выведение животных из эксперимента через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения, исследование аутопсированного материала с помощью микротомографа с выполнением количественной и качественной оценки зоны имплантации, а также костной ткани контралатерального мыщелка и интактной бедренной кости.

Результаты. Положительная динамика процессов восстановления костной ткани определяется во всех исследуемых группах. В группе изолированной ПТТ отмечен полный лизис имплантата, выявление костных полостей и отсутствие восстановления костной ткани в половине случаев через 6 месяцев после операции. У кроликов, получавших БФ, выявлено отсутствие полного лизиса имплантата, а также КТ-признаки его прорастания костными балками; максимальные КТ‑признаки остеорегенерации отмечены в группе изолированной терапии БФ. Обсуждение. Применение бисфосфонатов препятствует лизису трансплантатов, сохраняя их остеокондуктивные свойства и способствуя прорастанию новообразуемой костной тканью.

Выводы. Доказанная безопасность и эффективность применения таргетных ингибиторов остеокластов в комплексном лечении очаговых инфекционных поражений скелета позволяет рекомендовать их в качестве потенциального компонента патогенетической терапии в послеоперационном лечении инфекционных (туберкулезных) поражений скелета.

3. Гипердиагностика туберкулеза у больных, направляемых на госпитализацию в противотуберкулезное отделение (Корж Е. В., Подчос Н. А., Завгородний А. Ф.)

Цель исследования: установить причины расхождения предварительного и заключительного клинических диагнозов у больных, поступивших в противотуберкулезное стационарное отделение, определить пути повышения диагностики туберкулеза на догоспитальном этапе.

Материалы и методы. Изучены 130 медицинских карт больных (77 ВИЧ-негативных – 1-я группа, 53 ВИЧ-позитивных – 2-я группа), поступивших в стационарное отделение туберкулезной больницы в 2014-2022 гг., у которых после обследования туберкулез (ТБ) был исключен.

Результаты. В 1-й группе у всех больных в предварительном диагнозе был ТБ легких, во 2-й группе у 29 – ТБ легких и 24 – туберкулезного менингита (ТМ). Первичный осмотр и анализ медицинской документации заставил сомневаться в диагнозе 60 (77,9 %) больных 1-й группы и 40 (75,5%) – 2-й. При подозрении на ТБ легких наиболее часто верифицировали пневмонию и онкологическую патологию: 33,8 и 27,3% в 1-й группе, 51,7 и 24,1% – во 2-й, причинами диагностических ошибок на догоспитальном этапе являлось недостаточное внимание к данным анамнеза и клиническим проявлениям, игнорировались результаты лечения антибиотиками широкого спектра действия, не выполнялось контрольное лучевое обследование, не проводилась диагностическая фибробронхоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, консультации узких специалистов. У ВИЧ-негативных лиц часто 25/47 (53,2%) фиксировалось ложное бактериовыделение при микроскопии мокроты. Во 2-й группе из 24 больных с предполагаемым ТМ заключительным диагнозом был токсоплазмоз головного мозга (41,7%) и микозный менингит (25,0%).

Заключение. Основными причинами гипердиагностики ТБ легких на догоспитальном этапе, общими для обеих групп, являлось недостаточное внимание к данным анамнеза и клинической картины заболевания, не-полное выполнение объема обследований, в частности диагностической ФБС, КТ органов грудной клетки, консультаций узких специалистов, игнорирование результатов предварительного лечения и отсутствие контрольного лучевого обследования, а также недостаточный охват нейровизуализацией, генно-молекулярным и серологическим обследованием.

4. Туберкулезный спондилит грудопоясничной локализации: выбор оптимального метода хирургического лечения на основе систематизированного обзора литературы (Карпушин А.А., Наумов Д.Г., Вишневский А.А., Накаев А.А.)

Введение. Туберкулезный спондилит (ТС) является наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза. При этом поражения грудопоясничного отдела на фоне туберкулезного спондилита представляют одну из наиболее сложных локализаций для хирургического лечения. Анализ литературы по рассматриваемой проблеме свидетельствует об ограниченном количестве информации, посвященной оценке результатов применения различных методик хирургической реконструкции.

Цель. Определить оптимальный метод хирургического лечения туберкулезного спондилита грудопоясничной локализации.

Материалы и методы. Выполнен систематизированный обзор литературы с использованием баз данных eLibrary, PubMed, Cochrane Library. Критерии включения: этиологически верифицированный туберкулезный спондилит грудопоясничной локализации, катамнез ≥ 1 года, пациенты старше 18 лет. Отобрана 21 публикация, суммирующая 1209 наблюдений. Пациенты разделены на три группы в зависимости от методики реконструкции позвоночника (группа 1 – вентральный подход, группа 2 – комбинированный подход, группа 3 – дорсальный подход). Проанализированы операционные показатели, степень коррекции кифотической деформации и ее динамика в отдаленном периоде, частота осложнений и длительность пребывания пациентов в стационаре.

Результаты и обсуждение. Объем кровопотери и длительность вмешательства были значимо ниже при выполнении реконструкции грудопоясничного отдела позвоночника из дорсального доступа (599,6 ± 195,1 мл и 196,3 ± 35,6 мин.). Величина коррекции кифотической деформации при заднем и комбинированном доступе была выше, чем при выполнении реконструкции из вентрального подхода (64 и 69% соответственно). При этом выявлена обратно-пропорциональная зависимость степени потери коррекции в отдаленном периоде, которая была выше при вентральном спондилодезе (7,3° ± 1,7° по Cobb). Длительность пребывания в стационаре была меньше у пациентов с реконструкциями из дорсального доступа (13,7 ± 8,2 дня). Частота осложнений в группе 3 была значимо ниже (p < 0,0001), при этом оценка структуры свидетельствует о преимущественном развитии неврологического дефицита при дорсальных реконструкциях, в то время как при вентральном и комбинированном чаще развивались инфекционные осложнения, пневмоторакс и хронический болевой синдром в зоне забора ауторебра.

Заключение. Оптимальным методом хирургического лечения туберкулезного спондилита грудопоясничной локализации является трех-колонная реконструкция из дорсального доступа. Преимуществами метода является снижение процента послеоперационных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения, объема операционной кровопотери и длительность хирургического вмешательства.

Наш обзор завершен. До новых встреч.