Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Март

Приветствую всех коллег в нашем блоге. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Факторный анализ социально-демографических предпосылок формирования туберкулеза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (Багишева Н.В., Мордык А.В., Нестерова К.И. др.).

Начнем с осуждения предпосылок формирования туберкулеза у пациентов с ХОБЛ¹. Авторы статьи во введении отмечают, что наибольший интерес при снижении заболеваемости туберкулезом должны представлять группы повышенного риска по его развитию. Поэтому целью исследования стало определение вклада социальных и медицинских факторов в развитие туберкулеза у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и возможность влияния на них для профилактики туберкулеза.

В исследование было включено 204 больных с диагнозом впервые выявленного туберкулеза и ХОБЛ. В качестве исходных показателей факторного исследования были приняты к рассмотрению 15 параметров, определяющих степень развития туберкулеза у больных хронической обструктивной болезнью легких.

В результате проведенного факторного анализа было сформировано 6 значимых факторов развития туберкулеза у больных ХОБЛ:

Первый фактор – наличие табачной зависимости – отнесен к корригируемым медико-социальным факторам (вклад в развитие туберкулеза составляет 27,6%), он распределен, во-первых, между стажем курения, интенсивностью курения, индексом курения (кол-во сигарет в сутки×12), анамнезом курения (количество сигарет в сутки × кол-во лет курения/20).

Второй фактор – социальный демографический (вклад в развитие туберкулеза 12,6%) – включал семейное положение и наличие детей.

Третий фактор – медико-социальный (вклад в развитие туберкулеза 12,4%) – учитывал зависимость от наркотических препаратов и наличия ВИЧ-инфекции.

Четвертый фактор указывал на связь между мужским полом и большей вероятностью развития туберкулеза (вклад 8,1%).

Пятый фактор – возраст (вклад в развитие туберкулеза у пациента с ХОБЛ 8,0%).

Шестой фактор – социальный (вклад 7,7%) – включал наличие жилья и условия проживания.

На основании этих данных авторы пришли к выводу, что группами риска по развитию туберкулеза среди пациентов с ХОБЛ являются мужчины старшего возраста, уязвимые в социальном плане, не имеющие собственного жилья, проживающие в неудовлетворительных социально-гигиенических условиях, не имеющие семьи и детей, больные ВИЧ-инфекцией, потребители инъекционных наркотиков, курильщики с большим стажем и высокой интенсивностью курения. Соответственно, профилактика туберкулеза у больных ХОБЛ, по их мнению, должна иметь медико-социальную направленность и включать мероприятия по борьбе с табачной и наркотической зависимостью, приверженность к антиретровирусной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией.

2. Отдаленные результаты лечения больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением клапанной бронхоблокации (Аскалонова О. Ю., Цеймах Е. А., Левин А. В., Зимонин П. Е.).

От проблемы формирования туберкулеза перейдем к проблеме его лечения. Авторы следующей статьи поставили перед собой цель: оценить отдаленные результаты комплексного лечения с применением клапанной бронхоблокации у больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких².

Для этого они проанализировали результаты лечения 97 больных с хронически текущим деструктивным туберкулезом легких с распространенностью не более одной доли легкого. Клапанная бронхоблокация (КББ+) применялась у 42 пациентов, у 55 пациентов не использовалась (КББ-). Кроме противотуберкулезной химиотерапии, при лечении всех пациентов применялся искусственный пневмоперитонеум.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 83 пациентов, в том числе у 38 больных из группы «КББ+» и у 45 – из группы «КББ-». Клиническое излечение было достигнуто у 66,7% пациентов в группе «КББ+» и у 29,1% в группе «КББ-», т.е. достоверно реже (p<0,01). Летальный исход от туберкулеза зарегистрирован у 4,8% пациентов в группе «КББ+» и у 18,1% больных в группе «КББ-» (т.е. уровень летальности в группе «КББ-» был значимо выше, p<0,03).

Авторы признают, что данные получены с довольно серьезными ограничениями: не удалось узнать отдаленные результаты лечения у 4 пациентов «КББ+» и у 10 пациентов «КББ-», хотя все они завершили курс химиотерапии, но у всех имелись эпизоды нарушения режима приема противотуберкулезных препаратов.

Соответственно, для формирования верного суждения об эффективности предлагаемого метода лечения необходимы новые исследования.

Следующие 2 публикации в сегодняшнем обзоре освещают проблему лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

3. Короткие курсы химиотерапии у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом (Аксенова В.А., Клевно Н.И., Казаков А.В., Ковалевская Е.Б.).

Авторы статьи изучили влияние коротких режимов химиотерапии на результаты лечения детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом³. В течение 2017-2019 гг. был пролечен 31 ребенок в возрасте 3-17 лет короткими курсами химиотерапии – 12-15 мес. В исследование были включены дети обоего пола с впервые выявленным легочным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) или риском МЛУ, с отсутствием в анамнезе указаний на прием противотуберкулезных препаратов резервного ряда, без тяжелых сопутствующих заболеваний. Перед назначением лечения всем детям, помимо общеклинического и лабораторного обследования, проведена компьютерная томография легких.

Схему химиотерапии для каждого ребенка составляли из 4-6 препаратов персонально с учетом устойчивости МБТ собственной или у предполагаемого источника заражения. Во всех случаях в комбинацию препаратов включали фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). Часто назначали амикацин (67,7%), аминосалициловую кислоту (80,6%) и протионамид (74,2%). Получали пиразинамид 54,8% детей, циклосерин ‒ 48,4%. Учитывая ограниченные процессы, линезолид получали лишь 16,1% детей и 9,7% ‒ бедаквилин.

В результате, основной курс химиотерапии составил 13,2 ± 0,5 мес. (от 12 до 15 мес. в зависимости от формы туберкулеза и динамики процесса). Длительность фазы интенсивной терапии составила в среднем 4,8 ± 0,3 мес. Нежелательные реакции на препараты, потребовавшие их отмены, имели место у 2 (6,5 ± 4,4%) из 31 ребенка.

По окончании фазы интенсивной терапии (4-6 мес.) положительная рентгенологическая динамика отмечена у 27/31 (83,9%) детей. Не было заметной рентгенологической динамики у 5/31 (16,1%) детей, что, по мнению авторов, связано с изначально стабильным процессом в лимфатических узлах (мелкие кальцинаты) при назначении лечения.

Обострения туберкулезного процесса в ходе лечения не выявлено ни в одном случае, как и рецидива туберкулеза через 2 года после окончания курса химиотерапии.

Включение в схему химиотерапии фторхинолонов, линезолида и бедаквилина не вызвало серьезных нежелательных реакций. У 2 детей из 31 (6,5 ± 4,4%) были нежелательные реакции на препараты, потребовавшие их отмечены, когда на фоне жалоб показатели трансаминаз превышали референсный уровень в 3 раза и более.

В заключении авторы резюмируют, что данные исследования показали удовлетворительную переносимость и хорошую эффективность подобранных схем лечения туберкулеза с МЛУ МБТ при коротких курсах.

4. Нежелательные явления при лечении туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий (Ершова Е.С., Турик А.Л., Павлова М.В. и др.).

В последней в сегодняшнем обзоре статье представлены результаты клинического исследования по изучению частоты возникновения и спектра нежелательных явлений (НЯ), возникающих при лечении противотуберкулезным препаратом (тиоуреидоиминометилпиридиния перхлоратом, Tpp)⁴. Целью исследования было определение частоты и характера нежелательных явлений при включении в схему лечения Tpp и разработка алгоритма по профилактике побочных реакций.

Материалы и методы исследования. Обследовано 125 больных туберкулезом с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Все больные были разделены на две группы. Основную группу составили 60 пациентов, которые получали тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат (Tpp) в сочетании с 4–5 противотуберкулезными препаратами (Lfx/Mfx/Sfx, Pto/Eto, PAS, Cs/Trd, Cm/ Am/Km, Bq) и (Amx, Lzd, Imp/Mp). Этамбутол (E) и пиразинамид (Z) назначались при сохраненной чувствительности к ним. В группу контроля вошли 65 пациентов, получавших аналогичные основной группе комбинации из 5–6 ПТП, за исключением Перхлозона.

В результате, НЯ были зарегистрированы у 70,4% (88) больных. При этом в основной группе побочные реакции встречались в 58,3% случаев, а в группе контроля— в 69,2% случаев. Достоверных различий по частоте возникновения нежелательных побочных реакций между группами исследования не выявлено. Однако, авторы отметили, что в группе контроля НЯ со стороны пищеварительной и гепатобилиарной системы развивались чаще (на 8,6 и 3,5% соответственно). Напротив, в основной группе превалировали дерматологические реакции (на 3,8%).

Кроме того, было установлено, что, хотя Tpp не является основной причиной лекарственного гипотиреоза, но суммарно может усиливать тиреотоксический эффект в композиции с протионамидом и/или парааминосалициловой кислотой.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новой встречи в апреле.