Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Май

Приветствуем всех коллег-фтизиатров в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Костно-суставной туберкулез у детей: что изменилось в концепции и стратегии частной проблемы современной фтизиатрии? (Мушкин А.Ю., Петухова В.В.).

Первая публикация сегодняшнего обзора представляет собой лекцию, посвященную современным подходам к диагностике и лечению костно-суставного туберкулеза у детей¹. Авторы рассмотрели в ней вопросы этиологической доказательности диагноза «туберкулез костей и суставов» и особенности костных осложнений противотуберкулезной вакцинации. При этом они подчеркивают, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагноз туберкулеза может рассматриваться как установленный, но недоказанный, и как установленный и верифицированный. При этом верифицированным считается диагноз, имеющий бактериологическое подтверждение. Специфический характер костного поражения может быть установлен только на материале из очага поражения. Иммунологические тесты не должны применяться как метод доказательства специфичности внелегочного процесса, т.к. невалидны для этой задачи.

Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза у детей, по мнению авторов, должно быть максимально приближено к моменту установления диагноза, а послеоперационная химиотерапия – проводиться с учетом верификации патогенного штамма и его лекарственной чувствительности. Авторы также приводят мнение зарубежных коллег: хирургическое вмешательство должно осуществляться через 2–3 недели от начала системной терапии инфекции, за исключением случаев тяжелой сопутствующей специфической патологии – туберкулезного менингита или осложненного внутрилегочного процесса, когда вопрос об операции должен быть отложен до стабилизации очага наиболее тяжелого поражения.

В заключении они резюмируют, что костно-суставной туберкулез у детей требует двухуровневого доказательства диагноза, его этапной верификации и синдромно-нозологического терапевтического сопровождения

2. Оптическая когерентная томография: новые возможности выявления доклинической патологии органа зрения у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (Сабадаш Е. В., Скорняков С. Н., Медвинский И. Д. и др.).

Авторы следующей публикации поставили перед собой цель: выявить ранние доклинические проявления патологии органа зрения у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ)².

Материалы и методы. Проведено проспективное открытое исследование пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза (первая группа, n = 19) и пациентов с туберкулезом легочной и внелегочной локализаций (вторая группа, n = 18). В обеих группах проводились стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ с измерением толщины хориоидеи и диаметра верхних и нижних темпоральных и назальных артерий и вен, определение артериовенозного коэффициента (АВК).

Результаты. У пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение толщины хориоидеи в области фовеа по сравнению со здоровыми добровольцами (контрольная группа, n = 20), однако уменьшение толщины хориоидеи статистически значимо выражено сильнее у пациентов 1-й группы, также для этой группы характерно изменение калибра артерий и вен сетчатки пациентов, что выражается в увеличении АВК.

Заключение. ОКТ позволяет осуществлять раннюю доклиническую диагностику патологии глаз (при отсутствии жалоб со стороны органа зрения) у пациентов с туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Выявление патологии хориоидеи и изменения АВК у таких пациентов позволит своевременно назначить терапию и предотвратить прогрессирование патологических изменений.

3. Прогностические факторы эффективности клапанной бронхоблокации у больных деструктивным туберкулезом с низкой мотивацией к лечению (Фадеев П.А., Краснов Д.В., Краснов В.А. и др.).

Целью авторов следующего исследования было: оценить факторы, влияющие на заживление полостей распада в легких при клапанной бронхоблокации (КББ) у пациентов, страдающих туберкулезом, с низкой мотивацией к приему противотуберкулезных препаратов³.

Материал и методы. У 135 больных деструктивным туберкулезом с низкой мотивацией к лечению проведено исследование факторов, влияющих на эффективность КББ. В зависимости от ее результата выделено две группы пациентов: с заживлением (n=78) и с сохранением полостей распада (n=56).

Результаты. Метод оказался наиболее эффективным у лиц с продолжительностью заболевания менее двух лет, верхнедолевой локализацией туберкулезного процесса, с размером полостей распада до 2 см, со скудным бактериовыделением, у ВИЧ-коинфицированных – с количеством CD4+-лимфоцитов в крови более 250 кл./мкл и приверженных к антиретровирусной терапии, а также у пациентов с периодическим отрывом от противотуберкулезной химиотерапии с ее возобновлением.

Заключение. Факторами, влияющими на сохранение деструктивных изменений на фоне КББ, стали: туберкулезный анамнез более 2 лет, полости размером 4–7 см, сохраняющееся умеренное и обильное бактериовыделение, наличие широкой лекарственной устойчивости возбудителя, уровень CD4+-лимфоцитов в крови менее 250 кл./мкл у ВИЧ-коинфицированных, а также полный отказ от противотуберкулезных препаратов.

4. Неэффективное лечение женского бесплодия, ассоциированного с генерализованным туберкулезом (Смердин С.В., Плеханова М.А., Яковлева А.А. и др.).

Последняя в сегодняшнем обзоре статья представляет собой описание клинического случая генерализованного туберкулеза у женщины на фоне многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения⁴.

Ведущим проявлением туберкулеза у пациентки был синдром хронической тазовой боли, а также вторичное бесплодие, абсолютный трубно-перитонеальный фактор. После нескольких лет лечения пациентка прошла процедуру ЭКО, а через несколько дней отметила ухудшение самочувствия.

После госпитализации в отделение терапии, а затем гинекологии и гибели плодов была проконсультирована фтизиатром и неврологом – диагностирован генерализованный туберкулез. При уточнении клинико-эпидемиологического анамнеза: туберкулезом легких ранее не болела. На учете в противотуберкулезном диспансере не состояла и не направлялась. Являлась сотрудником детского дошкольного учреждения с 2015 года, имела регулярные флюорографические осмотры. При ретроспективном анализе флюорографии органов грудной клетки был выявлен пропуск патологии легких (отмечен крупный единичный очаг неоднородной структуры с участком просветления в центре в верхней доле (С1-2) левого легкого.

На фоне проводимой терапии в условиях стационара была отмечена положительная клинико-лабораторная динамика, купированы симптомы интоксикации и неврологической симптоматики, санирован ликвор, достигнуто рассасывание диссеминации в легких в течение 6 месяцев, с сохранением туберкулемы С1-2 левого легкого, единичных кальцинатов паренхимы печени и селезенки. В настоящее время пациентка наблюдается с диагнозом «Клиническое излечение генерализованного туберкулеза: туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза легких, туберкулеза печени и селезенки» по III группе диспансерного учета.

По мнению авторов, такая ситуация свидетельствует о сохраняющейся проблеме раннего выявления туберкулеза и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Отсутствие настороженности врачей общей лечебной сети в отношении туберкулеза, в том числе внелегочных локализаций, подчеркивает наличие проблемы ведения пациенток с бесплодием в сочетании с латентным туберкулезом, в том числе с применением экстракорпорального оплодотворения.

Сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.