Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Июнь-2022

Приветствуем всех коллег-фтизиатров в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных схем противотуберкулезной терапии больных с МЛУ/ШЛУ-туберкулезом (Мышкова Е. П., Петренко Т. И., Колпакова Т. А.)

Цель: оценить эффективность и безопасность различных схем противотуберкулезной терапии туберкулеза легких с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью в интенсивной фазе лечения, проводимой не менее 8 мес.

Материалы и методы. Выполнено одноцентровое когортное проспективно-ретроспективное клиническое исследование, в которое включено 166 пациентов от 18 до 70 лет с активным туберкулезом легких с доказанной МЛУ микобактерий туберкулеза, получавших химиотерапию по IV, V режимам. Схема лечения пациентов I группы (n = 96) включала современные противотуберкулезные препараты (ПТП) ‒ бедаквилин, линезолид, респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), циклосерин, пиразинамид, а также перхлозон в дозе 8-10 мг/кг, 1 раз в сутки после еды в течение интенсивной фазы лечения, то есть не менее 8 мес. Пациенты II группы (n = 70) получали респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), аминогликозид (амикацин), циклосерин, пиразинамид, этамбутол, протионамид.

Результаты. Через 3 мес. лечения симптомы интоксикации исчезли у 22 (81,5%) больных I группы и лишь у 41 (61,2%) – II группы (p = 0,04). У пациентов I группы по сравнению со II группой отмечена нормализация температуры тела в более короткие сроки: 2,8 и 4,3 нед. соответственно (p < 0,05). К окончанию интенсивной фазы лечения (8 мес.) прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральными методами, определялось чаще у больных I группы в сравнении со II группой (85 и 80%, pχ2 = 0,003).

Нежелательные реакции (НР) на ПТП в I группе наблюдались значимо чаще, чем во II группе: гастроэнтерологические НР (pχ2 = 0,05), кардиологические НР (pТТФ = 0,05), эндокринологические НР (pТТФ = 0,05). Наблюдали тенденцию к более частой встречаемости нейротоксических НР в I группе (pТТФ = 0,06). Ототоксические НР чаще наблюдались в группе II, где в режимах лечения были аминогликозиды (pχ2 = 0,05).

Для сохранения адекватного IV или V режима химиотерапии на протяжении длительного курса больным МЛУ-туберкулезом необходимы непрерывный мониторинг НР, назначение двух или трех ПТП внутривенно и своевременное проведение терапии по ликвидации проявлений НР.

2. Эффективность применения новых режимов химиотерапии у больных с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (Яблонский П.К., Старшинова А.А., Назаренко М.М. и др.).

Введение. Повышение эффективности лечения наиболее сложной категории больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя продолжает быть актуальным и в настоящих условиях. За последние годы в практику были внедрены противотуберкулезные препараты тиоридоиминомелпиридиния перхлората и бедаквилин, которые успешно прошли этапы клинических исследований.

Цель исследования: сравнить эффективность режимов терапии с включением бедаквилина и тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората в лечении больных туберкулезом с широким спектром лекарственной устойчивости микобактерий после окончания курса лечения и в периоде наблюдения.

Материалы и методы: проведено ретроспективное исследование с включением больных (n=150), которые получали противотуберкулезную терапию в специализированных стационарах Санкт-Петербурга с 2016 по 2019 гг. С целью решения поставленных задач больные были распределены на три группы с учетом отсутствия или включения в схемы терапии тиоридоиминомелпиридиния перхлората и бедаквилина: I группа – получали стандартный курс терапии с учетом спектра лекарственной чувствительности микобактерий (n=80); II группа – получали терапию с включением тиоридоиминомелпиридиния перхлората (n=47) и III группа – с включением бедаквилина (n=23).

Был проведен анализ результатов комплексного обследования с применением клинических, лабораторных и лучевых методов обследования. Оценка лечения осуществлялась, исходя их критериев эффективности, согласно международным рекомендациям.

Результаты и их обсуждение. К окончанию стационарного этапа терапии в группе, где применялся бедаквилин, прекращение бактериовыделения отмечалось достоверно часто в группе III по сравнению с группой I без включения новых препаратов (60,8% против 30,0% соответственно, где р<0,01). Во II группе на фоне применения тиоридоиминомелпиридиния перхлората также отмечалось достоверное преобладание больных с прекращением бактериовыделения по сравнению с I группой (57,8% (III) против 30,0% (I), p˂0,01). Эффективность терапии к окончанию курса по рентгенологической динамике составила 78,2% и 57,8% (p˂0,0001) при включении до 6-8 месяцев лечения с применением тиоридоиминомелпиридиния перхлората и бедаквилина соответственно, что достоверно выше показателей в I группе (25%). Согласно проведенному анализу, включение новых противотуберкулезных препаратов ассоциировано с достижением эффективности терапии у больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий (р=0,0046, ОР=0,7325, 95%Сl 0,3 – 1,65%, ППЗ=0,6140, ОПЗ=0,1618). Сравнение общих параметров эффективности показывает достоверно высокий процент эффективности терапии у больных туберкулезом с широким спектром лекарственной устойчивости возбудителя, которым были применены новые схемы терапии.

Выводы. Полученные данные наглядно демонстрируют возможность достижения положительного эффекта от проводимой терапии с применением тиоридоиминомелпиридиния перхлората и бедаквилина. Однако, необходимо отметить отсутствие значимого эффекта от проводимого лечения после 6-8 месяцев терапии, что позволяет говорить о необходимости продления курса применения данных препаратов и о внедрении дополнительных методов лечения для повышения эффективности лечения.

3. Сочетанная терапия лимфомы Ходжкина и туберкулеза: клинический случай (Китаева Ю.С., Праскурничий Е.А., Константинова Т.С., Новикова А.М.)

Проблема наблюдения и лечения пациентов с туберкулезом на фоне лимфомы Ходжкина на сегодняшний день является актуальной. В настоящее время в отечественной литературе представлено незначительное количество случаев ведения пациентов с сочетанием данных заболеваний. В статье представлен клинический случай наблюдения и лечения пациентки с лимфомой Ходжкина и туберкулезом легких. В связи с имеющейся иммуносупрессией, миелотоксичной нейтропенией на фоне проведения химиотерапии при лимфоме Ходжкина возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, в том числе и туберкулезной инфекции. Диагностика может быть осложнена атипичным течением инфекции, а также схожестью патологических процессов.

Целью исследования является анализ особенностей ведения пациентов с лимфомой Ходжкина, сочетающейся с туберкулезом легких.

Материал и методы. Проведены ретроспективный анализ медицинской документации пациентки, а также наблюдение за ней в условиях гематологического стационара.

Результаты. При первичной диагностике лимфомы Ходжкина были использованы следующие методы: рентгенологические (КТ, ПЭТ/КТ), гистологические и иммуногистохимические исследования биоптата шейного лимфоузла, трепанобиопсия подвздошной кости, позволяющая исключить вовлечение в процесс костного мозга. После 4 курсов полихимиотерапии (ПХТ) в режиме escBEACOPP проведено рестадирование. По данным МСКТ выявлено инфильтративное образование, и в отличие от опухолевого компонента не накапливающее контраст.

Пациентка была консультирована врачом-фтизиатром. Был подтвержден диагноз инфильтративного туберкулеза, назначена противотуберкулезная терапия. В последующем была проведена резекция S6 правого легкого.

При контроле ответа на проведенное лечение через 6 месяцев от начала противотуберкулезного лечения на КТ выявлено прогрессирование лимфомы Ходжкина. Консилиумом принято решение о необходимости продолжения ПХТ с изменением схемы на AVD + BV. После 6 курсов ПХТ констатирован полный метаболический ответ.

Выводы. В целях исключения ошибок в дифференциальной диагностике лимфомы Ходжкина и туберкулезных поражений требуется гистологическое подтверждение и контроль с помощью рентгенологических методов. Авторы подчеркивают, что очень важно лечение двух заболеваний проводить одновременно. При соблюдении всех условий удается достичь контроля течения и достижения положительных результатов в лечении обоих заболеваний.

4. Абдоминальный туберкулез с кишечным кровотечением (Петров С. В., Успенский Ю. П., Фоминых Ю. А. и др.)

В данной статье представлен клинический случай диагностики абдоминального туберкулеза у пациента с неуточненным кишечным кровотечением, демонстрирующий сложности установления диагноза в хирургической практике у пациентов без туберкулезного анамнеза.

Пациент М., 30 лет, был доставлен службой скорой медицинской помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, жидкий черный стул, боль в околопупочной области живота, однократную потерю сознания. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят на протяжении последних трех дней. На основании результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования был выставлен предварительный диагноз – Желудочно- кишечное кровотечение неуточненное. На фоне проводимой инфузионной терапии состояние пациента улучшилось, и он был выписан по собственному желанию.

Однако, в тот же день пациент был повторно госпитализирован с аналогичными жалобами. Несмотря на проведенный комплекс обследований, включая ФЭГДС, КТ органов брюшной полости и осмотр гастроэнтеролога ни источник кровотечения, ни его причины остались не выясненными. На следующий день, несмотря на проводимую инфузионную терапию, произошел рецидив кишечного кровотечения.

В связи с неэффективностью терапии, рецидивом кровотечения и отсутствием диагностической ясности, принято решение о проведении диагностической лапаротомии. По данным исследования операционного материала гистологически и микроскопически был подтвержден туберкулезный процесс. Пациент был переведен в противотуберкулезный стационар с диагнозом: «Туберкулезный мезаденит. Туберкулез кишечника и брюшины. Рецидивы кишечного кровотечения от 25.03.21, 27.03.21, 29.03.21. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени». В условиях противотуберкулезного стационара пациенту проводилось дообследование и дальнейшее специализированное лечение, на фоне которого состояние больного было стабилизировано. Эпизоды кишечного кровотечения прекратились. Пациент продолжал терапию согласно рекомендациям фтизиатра, на фоне чего была достигнута положительная динамика.

В заключении статьи авторы напоминают, что большинство практикующих хирургов в настоящее время мало знакомо с проявлениями абдоминального туберкулеза (АТ), что связано с эффективной химиотерапией и несомненными успехами в борьбе с туберкулезом, достигнутыми за несколько последних десятилетий. Диагностика хирургических осложнений при АТ очень затруднена, а лучевые методы визуализации, как правило, не дают ответ о природе выявленных изменений. Основным поводом обращения больных АТ за ургентной хирургической помощью является наличие абдоминального болевого синдрома. В то же время такие пациенты могут поступать в хирургические отделения и с неясными желудочно-кишечными кровотечениями, как в описанном клиническом случае.

Абдоминальный туберкулёз, как правило, хорошо реагирует на консервативную терапию, своевременная диагностика и лечение могут предотвратить ненужное хирургическое вмешательство. В данном случае решающее значение имеет мультидисциплинарный подход, без которого не добиться успеха в лечении этой сложной категории пациентов.

На этом обзор завершен. До новых встреч.