Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Оценка рецидивов туберкулеза в условиях новой коронавирусной инфекции (Джарман О.А.)

Введение. В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции актуальность туберкулеза как заболевания не снижается. На фоне пандемии прогнозируется рост смертности от туберкулеза в силу ряда причин, одной из которых является рост числа ранних и поздних рецидивов, имеющих важное значение в эпидемиологии туберкулеза. Обусловлено это тем, что рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее и характеризуются более тяжелыми клинико-рентгенологическими проявлениями заболевания по сравнению со впервые выявленным процессом. Причины рецидивов остаются недостаточно изученными.

Цель исследования. Оценка рентгенологической картины пациентов с рецидивами туберкулеза в работе врача-рентгенолога противотуберкулезного диспансера в мегаполисе в условиях новой коронавирусной инфекции.

Материалы и методы. В ходе исследования были проанализированы амбулаторные карты 122 пациентов, наблюдавшихся в СПб ГБУЗ ПТД № 8 в течение 2013–2022 гг. Социальный статус пациентов был различен, что позволило разделить их на три потока: лица без определенного места жительства (БОМЖ), другие социально дезадаптированные лица, имеющие регистрацию в Центральном районе, и социально адаптированные лица.

Результаты. Социально адаптированные составили 44%, социально дезадаптированные — 66%, включая лиц БОМЖ, составлявших 59% от всех социально дезадаптированных и 33% от общего числа всех обследованных. В местах лишения свободы находилось 25% пациентов. Отмечалось значительное утяжеление структуры диагнозов после рецидива, со сдвигом в сторону склонных к прогрессированию и генерализации форм туберкулеза, с преобладанием деструктивных форм и ростом лекарственной устойчивости. Среди рецидивов практически отсутствовала такая благоприятная форма, как очаговый туберкулез, находившийся на втором месте в структуре диагнозов до рецидива. Данное место в структуре пострецидивных диагнозов занял диссеминированный туберкулез. Среди рецидивов у лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, преобладали ранние рецидивы. Ведущее место в структуре сопутствующей патологии у обследованных больных с рецидивами принадлежало заболеваниям сердечно-сосудистой системы и хроническим неспецифическим заболеваниям легких.

Выводы. Таким образом, сочетание туберкулеза и новой коронавирусной инфекции представляет определенные сложности на амбулаторном этапе фтизиатрической службы в отношении выявления рецидивов у лиц с излеченным туберкулезом. Утяжеление структуры диагнозов при рецидиве туберкулеза, склонность к генерализованным формам, формам с распадом легочной ткани, устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза становится еще более актуальным на фоне новой коронавирусной инфекции как отягощающего фактора. Необходимо активное профилактическое обследование лиц с излеченным туберкулезом, перенесших новую коронавирусную инфекцию, для исключения у них рецидивов туберкулезной инфекции, при совместной работе поликлиники и противотуберкулезного диспансера.

2. Непосредственные и отдаленные результаты коротких режимов химиотерапии, основанных на применении бедаквилина, у больных туберкулезом c множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (Голубчиков П. Н., Петренко Т. И., Щегерцов Д. Ю. и др.)

Цель исследования: оценить непосредственную и отдаленную эффективность лечения больных с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивость (МЛУ ТБ) коротким режимом химиотерапии туберкулеза (КРХТ).

Материалы и методы. Изучена эффективность и безопасность лечения 42 больных МЛУ ТБ коротким режимом химиотерапии. Составление схемы КРХТ проводилось в соответствии с протоколом исследования и заключалось в пошаговом выполнении 3 этапов:

1 этап – бедаквилин (назначался всем пациентам);

2 этап – выбор двух противотуберкулезных препаратов (ПТП) по градации из следующих трех: линезолид, фторхинолон (левофлоксацин/моксифлоксацин), инъекционный (канамицин/амикацин/капреомицин). При сохраненной чувствительности к линезолиду и фторхинолону выбирался безинъекционный режим (линезолид + левофлоксацин/моксифлоксацин). При сочетанной устойчивости к левофлоксацину и моксифлоксацину назначался линезолид + инъекционный препарат (при сохранении лекарственной чувствительности к ним). К сожалению, в период проведения исследования в ОГАУЗ «ТФМЦ» (где проводилось исследование) линезолид был в ограниченном доступе, в связи с чем безинъекционный режим назначался не всем пациентам с наличием показаний и использовалась комбинация фторхинолон + инъекционный препарат;

3 этап – назначение от 1 до 3 ПТП из следующих по градации: циклосерин/теризидон, пиразинамид, этамбутол, протионамид/этионамид, ПАСК для формирования полной схемы из 4–6 ПТП. На этом этапе назначение 1–3 препаратов проводилось следующим образом: распространенный процесс и в схеме есть линезолид – 2 препарата; ограниченный процесс и в схеме есть линезолид – 1 препарат; ограниченный процесс без линезолида – 2 препарата; распространенные процессы без линезолида – 3 препарата.

Результаты. Эффективный курс лечения у 36 (85,7%) пациентов, умерло не от туберкулеза – 1 (2,4%), прерывание курса ХТ – 5 (11,9%). Исходов «неэффективный курс ХТ», «умерло от ТБ» не было. В 4-летний период наблюдения после завершения эффективного курса выявлен рецидив ТБ у 1 (1,8%) пациентки. Нежелательных явлений, потребовавших прекращения КРХТ, не зарегистрировано, коррекция схемы КРХТ потребовалась 7 (16,7%) пациентам.

Заключение. Лечение пациентов с МЛУ ТБ коротким режимом ХТ с применением доступных в настоящее время в РФ ПТП показало высокую эффективность (85,7%) и низкий уровень рецидивов (2,8%). Сокращение срока лечения пациентов с МЛУ ТБ не несет рисков по снижению эффективности лечения и увеличению числа рецидивов при условии отсутствия в схеме ХТ препаратов, к которым имеется лекарственная устойчивость возбудителя.

3. Взаимосвязь состояния микробиоценоза кишечника и риска развития диспептического синдрома у больных туберкулезом (Холодов А.А., Пьянзова Т.В.)

Введение. Противотуберкулезная терапия и ВИЧ-инфекция часто приводит к дисбиозу и диспепсии, имеющие разнообразные причины развития.

Цель – обзор информации о диспептическом синдроме больных туберкулезом, причинах его развития и возможностях коррекции.

Материалы и методы. Проведен обзор 60-ти источников литературы, представленных в базах данных PubMed, E-library за период с 2005 по 2021 год, затрагивающих проблемы диспепсии у больных туберкулезом.

Результаты. Диспепсия развивается в 90% случаев противотуберкулезной терапии, чаще она обусловлена дисбиозом. При этом отмечается преобладание кишечной диспепсии над желудочной, особенно при наличии ВИЧ инфекции и лечении препаратами резервного ряда. Изменение биологических свойств факультативной микрофлоры приводят к росту патогенности и вирулентности ее представителей с прямым влиянием ее на работу многих органов и систем. Факторами риска при этих нарушениях являются противотуберкулезные препараты и ВИЧ-инфекция. Неясным в наши дни является вопрос влияния на микробиом толстого кишечника факт приема антиретровирусной терапии. В ходе нескольких исследований возникали противоречия по данному вопросу. Результаты одного из них указывают на положительные количественные сдвиги в микрофлоре кишечника под воздействием лечения ВИЧ, в другом исследовании эти результаты оказались противоположными.

Своевременная пробиотическая терапия сокращает длительность диспепсии и симптомов туберкулезной интоксикации.

Заключение. Изучение особенностей формирования микробного пейзажа кишечника при различных фоновых и сопутствующих заболеваниях при туберкулезе может явится основой создания пробиотических препаратов избирательного действия для персонифицированной терапии и профилактики.

4. Оптимизация выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (Фролова О. П., Шаркова Т. И., Бутыльченко О. В. и др.)

Введение. Показатели территориальной заболеваемости туберкулезом и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации снижаются, но доля лиц с ВИЧ-инфекцией среди всего контингента больных туберкулезом отчетливо растет.

Цель исследования: определить причины увеличения доли лиц с ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом и дать дополнительные рекомендации по оптимизации выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также по профилактике ограничения его распространения.

Материалы и методы. Изучен контингент впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ-ВИЧ-и), в субъекте РФ с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции по картам персонального учета больных за первые 6 месяцев 2022 года (всего 682 наблюдения).

Результаты. Контингент больных ТБ-ВИЧ-и остается социально неблагополучным. Так, среди них все еще преобладает парентеральный путь заражения ВИЧ, при этом в стране среди впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией преобладает уже половой (гетеросексуальный) путь. Большинство пациентов ТБ-ВИЧ-и с давностью ВИЧ-инфекции более 5 лет к моменту выявления ТБ не состояли на диспансерном учете в «Центре по профилактике и борьбе со СПИД» и, соответственно, не получали антиретровирусную терапию. При симптомах заболевания туберкулезом за медицинской помощью в большинстве случаев больные ВИЧ-инфекцией обращались в учреждения общей лечебной сети несвоевременно. При оценке эффективности противотуберкулезной помощи не учитываются особенности течения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в условиях иммунодефицита.

Наш обзор завершен. До новых встреч.