количество зарегистрированных пользователей: 66731

Rumedo Медицинский образовательный портал

МЕДИЦИНСКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ

Академия инновационного образования

Новости

Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Апрель-2023

Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Стратификация рисков развития рецидива туберкулеза в период пандемии новой коронавирусной инфекции (Смердин С. В., Шешелякина Н. Н., Шевченко А. И. и др.)

Цель исследования: оценить факторы риска развития рецидива туберкулеза в период пандемии COVID-19.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование с анализом медицинских документов пациентов, находившихся на лечении туберкулеза в период с 2020 по 2022 г. Было включено 140 пациентов старше 18 лет с установленным туберкулезом: впервые выявленный туберкулез – 50 пациентов, ранний рецидив – 50, поздний рецидив – 40.

Результаты. На первом этапе были выделены (дисперсионный анализ) значимые факторы для развития рецидива: сахарный диабет (F=19402,8; р=0,000000), потребление наркотиков (F=547,6; р=0,000000), злоупотребление алкоголем (F=149,7; р=0,000000), МЛУ МБТ (F=107,8; р=0,000000), ВИЧ-инфекция (F=72,4; р=0,000000), пребывание в местах лишения свободы (F=49,5; р=0,000000), хронические заболевания органов дыхания (F=47,1; р=0,000000), курение (F=29,0; р=0,000000), социальный статус (F=28,9; р=0,000000).

На втором этапе (кластерный анализ) выделены факторы, реализующие риски развития раннего или позднего рецидивов. С риском раннего (В1) и позднего (В2) рецидива были связаны следующие факторы: лекарственная устойчивость МБТ (1,002), курение (0,686) и злоупотребление алкоголем (1,522). В подкластер В2 вошли такие значимые факторы, как ВИЧ-инфекция (1,497), сахарный диабет (8,277), хронические заболевания (1,908), потребление наркотиков (7,797), пребывание в местах лишения свободы (1,993), отсутствие работы (4,047), что связано с риском развития позднего рецидива туберкулеза.

Заключение. Как отмечалось и до пандемии COVID-19, существенную роль в развитии рецидива туберкулеза играют социальные и медико-биологические факторы риска, перенесенный пациентами COVID-19 к ним не относится, а их стратификация позволила выделить факторы, способствующие реализации как ранних, так и поздних рецидивов заболевания, и определить профилактические мероприятия.

2. Оценка безопасности применения тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората (Перхлозон) в схеме терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией (Шувалова Е.В., Пантелеев А.М., Дайновец А.В., Удальцова Е.Н.)

Введение. Ежегодно регистрируют рост числа пациентов с туберкулезом, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий. В связи с этим одним из приоритетных направлений современной фтизиатрии является поиск путей совершенствования лекарственной терапии туберкулеза за счет применения новых высокоэффективных схем лечения и лекарственных препаратов.

Цель исследования – оценка безопасности применения тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората (Перхлозон®) для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование когорты пациентов, получавших лечение Перхлозоном в городском противотуберкулезном стационаре за 2019–2021 гг. В исследование отобраны 66 пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания без ВИЧ-инфекции (1-я группа) и с ВИЧ-инфекцией (2-я группа). Пациенты 2-й группы были стратифицированы на 3 подгруппы с учетом степени иммуносупрессии (IIА, IIВ, IIС).

Результаты и обсуждение. В процессе лечения Перхлозоном в составе комплексной схемы противотуберкулезной терапии нежелательные явления (НЯ) были зафиксированы у 19 (42,2%) из 45 пациентов в 1-й группе и у 9-й (42,9%) из 21 пациента во 2-й группе.

В структуре НЯ наибольшая доля приходилась на изменения со стороны пищеварительной системы и гипертермию. Побочные реакции, как правило, были легкой и умеренной степени тяжести и купировались симптоматической терапией. Выявлена прямая корреляция развития нежелательных побочных реакций (НПР) со стороны желудочно-кишечного тракта при одновременном приеме тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората и парааминосалициловой кислоты (r=0,59). Корреляционная связь развития НПР на фоне приема Перхлозона также прослеживалась у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (r=0,7). Тяжелые НЯ, потребовавшие отмены препарата, выявлены у 4 (8,9%) из 45 и 2 (9,5%) из 21 больного из 1-й и 2-й групп соответственно.

Заключение. Установлено, что применение тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората в составе комплексной терапии у пациентов с сочетанной туберкулезной и ВИЧ-инфекцией безопасно и не способствует увеличению частоты возникновения нежелательных побочных реакций по сравнению с таковой у больных туберкулезом и ВИЧ-негативным статусом.

3. Структура и динамика развития лекарствепнной устойчивости микобактерий туберкулёза в Северо-Западном федеральном округе в 2010-2021 гг. (Галкин В.Б., Стерликов С.А., Бельтюков М.В.)

Введение. Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам представляет серьёзную проблему при клиническом ведении пациентов и профилактике заболевания. Оценки резистентности периодически менялись. Оценка профиля лекарственной устойчивости к инновационным противотуберкулёзным препаратам ещё не проводилась.

Цель: изучить динамику структуры лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза (МБТ) среди впервые выявленных больных туберкулезом в Северо-Западном Федеральном округе (СЗФО) за период 2010-2021 гг. Оценить готовность системы микробиологической диагностики туберкулёза к выполнению актуальной редакции клинических рекомендаций.

Методы. Изучены сведения нерегулярного статистического наблюдения: отчёты лабораторий, результаты ответа на запрос Минздрава России и формы единовременного статистического наблюдения за 2021 год по СЗФО.

Результаты. Полностью сохранённая лекарственная чувствительность МБТ в целом за рассматриваемый период имеется у 53,8% (95%ДИ 53,3-54,4) впервые выявленных больных туберкулёзом; при этом доля таких пациентов снизилась с 55,4% до 51,7%. Моно-/ полирезистентность, не требующая использования препаратов второй линии составила 4,1% (95%ДИ 3,9-4,3), и также снизилась за рассматриваемый период с 4,5% до 3,7%. Устойчивость к изониазиду без устойчивости к рифампицину составила 10,3% (95%ДИ 10,0-10,6%) и не была ассоциирована с устойчивостью к препаратам 2 линии. Устойчивость к рифампицину в 96,1% сочеталась с устойчивостью к изониазиду. Отмечается быстрый (в 2,5 раза) рост лекарственной устойчивости к рифампицину в сочетании с фторхинолонами (с 2,4%; 95%ДИ 2,2-2,6 до 6,1%; 95%ДИ 5,6-6,6). При этом также нарастала лекарственная чувствительность и к остальным противотуберкулёзным препаратам. У больных с лекарственной устойчивостью к рифмпицину также отмечалась высокая доля лекарственной устойчивости к этамбутолу (в 2021 г. – более 50%).

Лишь небольшая часть лабораторий в 2021 г. определяла лекарственную чувствительность МБТ к бедаквилину и линезолиду. Первичная широкая лекарственная устойчивость МБТ составила 0,05%, а в случаях лечения после неэффективного курса химиотерапии – 0,4%.

Заключение. Необходимо ограничение бесконтрольного доступа к фторхинолонам для снижения темпов роста лекарственной устойчивости к ним. Частота устойчивости к этамбутолу ставит под сомнение целесообразность его эмпирического применения в случаях лечения туберкулёза с выявленной устойчивостью к рифампицину. Система лабораторной диагностики туберкулёза в 2021 году года не была готова к внедрению обновлённой редакции клинических рекомендаций из-за недостаточного охвата ТЛЧ к бедаквилину или линезолиду. Требуется проведение мониторинговых выездов с регионы СЗФО с привлечением специалистов по лабораторной диагностике туберкулёза.

4. Аспекты этапной диагностики микобактериоза легких в реальной клинической практике (Карпина Н. Л., Егорова А. Д., Чесалина Я. О. и др.)

Цель исследования: проанализировать эффективность этиологической верификации микобактериоза легких при использовании на диагностических этапах разного биологического материала.

Материалы и методы. На базе Центра диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания ФГБНУ «ЦНИИТ» проведен анализ результатов этапных обследований 142 пациентов (период с 2018 по 2022 г.). Тип исследования: ретроспективное, проспективное, когортное, открытое. Критерии включения: этиологически верифицированный по данным комплексного микробиологического исследования (молекулярно-генетическими и культуральными методами) микобактериоз легких при ретроспективном анализе после всех этапов обследования. Критерии невключения: ВИЧ-инфекция. Среди включенных в исследование было 115 женщин и 27 мужчин, их возраст варьировал от 21 до 86 лет. Средний возраст составил 57,9 лет. Все больные обращались в ФГБНУ «ЦНИИТ» для обследования по поводу впервые выявленных изменений в легких (бронхоэктазы, очаговые изменения, полостные образования).

Для этиологической верификации диагноза выполнялось микробиологическое исследование мокроты (1 этап обследования); при получении отрицательных результатов назначалась бронхоскопия и для микробиологической и молекулярно-генетической диагностики использовались бронхобиопсии как 2 этап. При отрицательных результатах 2 этапа пациенту рекомендовалось проведение диагностической резекции легкого – 3 этап обследования. На всех этапах биологический материал направлялся на комплексное микробиологическое исследование: люминесцентная микроскопия для выявления кислотоустойчивых микобактерий, полимеразная цепная реакция в реальном времени (ПЦР-РВ) для выявления ДНК НТМБ. Идентификация НТМБ проводилась молекулярно-генетическими методами ПЦР на наличие ДНК МБТ/НТМБ («СИНТОЛ», Россия) и на ДНК-стрипах (GenoType Mycobacterium CM\AS Hain Lifescience, Германия). Культивирование биологического материала проводилось на жидкой питательной среде в системе ВАСТЕС MGIT960 (BD, USA). Диагноз «микобактериоз» был установлен в соответствии с диагностическими критериями, предложенными в руководстве Американского торакального общества (ATS) и Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) (2020): выявление НТМБ в 2 образцах мокроты или в 1 образце материала бронхобиопсии или в 1 образце операционного материала.

Результаты. Установлено, что как этиологически значимые в 93,0% определяются медленнорастущие НТМБ, из них 78,1% – M. avium, быстрорастущие НТМБ представлены только M. Abscessus – 7% наблюдений. При рентгенологическом обследовании бронхоэктатическая форма – 52,1% (74/142) выявлена чаще по сравнению с полостной – 30,9% (44/142) и очаговой – 16,9% (24/142) (р<0,001). .

При верификации микобактериоза легких высокая эффективность была на 2 этапе обследования – 91% (80/88) – использование бронхобиопсий. Этот этап использовался только у пациентов с негативной мокротой. В самых сложных случаях использовался для диагностики 3 этап – диагностические операции. При бронхоэктатической форме микобактериоза легких эффективность верификации возбудителя на 2 этапе составила 100%, что значимо выше, чем при полостной форме – 81,5% (р < 0,05) и при очаговой – 82,3% (р < 0,05). У пациентов, которым понадобился 3 этап обследования, были только полостная и очаговая формы микобактериоза.

В целом в исследуемой когорте больных с микобактериозом легких инвазивные методы верификации диагноза были необходимы в 67,6%, из них: бронхоскопия с комплексом биопсий – 62,0% и хирургические вмешательства – 5,6%.

При этиологической верификации микобактериоза легких молекулярно-генетические методы обеспечивают обнаружение ДНК НТМБ у 48,6% пациентов, у которых был положительным результат культурального метода (ВАСТЕС MGIT960), что важно для уменьшения сроков диагностики.

Вне зависимости от рентгенологической формы заболевания и распространенности поражения при бронхоскопии в 85,2% случаев была выявлена патология трахеобронхиального дерева, в основном в виде бронхита с наличием гнойного секрета.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.

Список литературы:

1. Смердин С. В., Шешелякина Н. Н., Шевченко А. И. и др. Стратификация рисков развития рецидива туберкулеза в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Туберкулёз и болезни лёгких. 2023;101(2):87–93.

2. Шувалова Е.В., Пантелеев А.М., Дайновец А.В., Удальцова Е.Н. Оценка безопасности применения тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората (Перхлозон) в схеме терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023;12(1):69–74.

3. Галкин В.Б., Стерликов С.А., Бельтюков М.В. Структура и динамика развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза в Северо-Западном федеральном округе в 2010-2021 гг. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2023; 1: 1-20

4. Карпина Н. Л., Егорова А. Д., Чесалина Я. О. и др. Аспекты этапной диагностики микобактериоза легких в реальной клинической практике. Туберкулёз и болезни лёгких. 2023; 101(2): 30–37.

Вернуться к новостям