Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Апрель-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем с обсуждения вопросов диагностики туберкулеза.

1. Технологии GX для быстрой диагностики туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети (Бородулина Е.А., Шубина А.Т., Герасимов А.Н. и др.).

Введение. Выявление туберкулеза по обращаемости с жалобами в общую лечебную сеть остается актуальной проблемой, при этом дифференциальная диагностика чаще проводится в отделениях пульмонологии.

Цель исследования: определить возможность улучшения диагностики туберкулеза легких с применением молекулярно-генетических методов на примере картриджной технологит GeneXpert MTB/RIF (GX) в отделении пульмонологии общей лечебной сети здравоохранения.

Материалы и методы. 159 пациентам с высокими рисками туберкулеза, характерными изменениями на рентгенограмме дополнительно к стандартному исследованию на поиск микобактерий туберкулеза в биологическом материале (мокрота или бронхоальвеолярная жидкость) применялась GX.

По верифицированными диагнозам сформировано две группы: 1-я - туберкулез (n=119), вторая - пневмония (n=40).

Результаты и их обсуждение. В дифференциальной диагностике туберкулеза у пациентов пульмонологического отделения отмечается общность критериев по возрасту (р=0,066), полу (р=0,249), безработице (р=0,452), ВИЧ-инфекции (р=0,115), наркомании (р=0,066), гепатиту (р=0,076). Микроскопия мазка мокроты с окраской по Ziehel-Neelsen (ЦН) быта положительной в 18,7%, бронхоальвеолярная жидкость - 31%.

GX показал высокую чувствительность (100%) и специфичность (99%) при всех случаях верифицированного диагноза «туберкулез» с помощью культуральных методов.

Заключение. При включении в стандартный диагностический минимум в общей лечебной сети технологии GX для поиска микобактерий туберкулеза у пациентов с пневмонией, имеющих высокую степень подозрения на туберкулез, повышается эффективность выявления туберкулеза при сокращении сроков диагностики до одного дня.

2. Диагностическое значение выявления LAM-антигена микобактерии туберкулеза в моче больных ВИЧ-инфекцией (Добронравова О.В., Максимов С.Л., Мартынова Н.Н. и др.)

Во введении авторы напоминают, что туберкулез по-прежнему остается одной из основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных. Несмотря на наличие современных методов диагностики туберкулеза, проблема остается острой и из-за высокой частоты сочетанных патологий у больных ВИЧ-инфекцией. В последние годы для диагностики генерализованного туберкулеза используют TB-LAM-тест, основанный на обнаружении в моче больных ВИЧ-инфекцией одной из антигенных структур клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis – липоарабиноманнана. Исследования показали, что данный тест обладает чувствительностью 67% и специфичностью 95%, причем информативность теста увеличивается по мере прогрессирования иммуносупрессии.

Цель исследования – определение возможности применения TB-LAM-теста в алгоритме обследования ВИЧ-инфицированных пациентов с подозрением на туберкулез при поступлении в инфекционный стационар.

Материал и методы. Из сплошной выборки поступавших в отделение ВИЧ-инфицированных пациентов в течение года были отобраны 89 больных, отвечающих клиническим и лабораторно-инструментальным критериям, позволяющим подозревать наличие специфического процесса.

Пациентам проводили клинический, биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, определение вирусной нагрузки ВИЧ, CMV, количества СD4+ -Т-лимфоцитов, маркеров вирусных гепатитов В и С, антител к Toxoplazma gondii в иммуноферментном анализе. Методом бактериоскопии исследовали окрашенные по Цилю– Нильсену мазки крови, мокроты, препараты кала. Методом полимеразной цепной реакции исследовали лаважную жидкость на наличие ряда возбудителей. При наличии синдрома лимфаденопатии выполняли биопсию лимфатического узла с гистологическим исследованием биоптата. LAM-антиген (TB LAM Ag) определяли у пациентов в первой порции мочи утром натощак с помощью тест-полоски производства «Orgenics Ltd» (Израиль). Для подтверждения воспроизводимости положительного результата TB-LAM-тест был проведен у 89 пациентов двукратно с интервалом 24 ч.

Результаты. Диагноз «туберкулез» был выставлен 31 (34,8%) из 89 пациентов, большинство из них были переведены для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в противотуберкулезные больницы. TB-LAM-тест был положительным у 18 (20,2%) из 89 включенных в исследование пациентов. Все 18 человек с положительным результатом исследования на LAM-антиген оказались в группе больных (n=31), которым был выставлен и подтвержден диагноз активной микобактериальной инфекции (туберкулез или микобактериоз), что составило 58,1%. У всех пациентов с неподтвержденным диагнозом туберкулеза или микобактериоза результат TB-LAM-теста был отрицательным. Среди 18 пациентов с положительным результатом TB-LAM-теста 17 (94,4%) был выставлен заключительный диагноз туберкулеза или микобактериоза: туберкулез – 15 (88,2%), микобактериоз – 2 (11,8%). 1 пациент выбыл из исследования (окончательный диагноз неизвестен, не состоит на диспансерном учете).

Заключение. У 18 ВИЧ-инфицированных пациентов с положительным результатом TB-LAM-теста в утренней порции мочи в 99,4% случаев был выставлен заключительный диагноз туберкулеза или микобактериоза. TB-LAM-тест – быстрый, специфичный и простой в исполнении метод исследования для выявления микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Перейдем к проблемам лечения туберкулеза.

3. Остановка легочного кровотечения при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (Белов С. А., Григорюк А. А.)

Цель исследования: изучить эффективность и результативность различных нерезекционных способов остановки легочного кровотечения у пациентов с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование комплексного лечения в период 2012-2020 гг. 68 пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным легочным кровотечением 1-й степени.

Результаты. В зависимости от применявшегося лечения все пациенты разделены на три группы. В 1-й группе (16 пациентов) была выполнена верхнезадняя торакопластика сетчатым имплантатом, у всех пациентов (100%) достигнут хороший результат: устойчивый гемостаз, закрытие полости деструкции и положительная динамика туберкулезного процесса. Во 2-й группе (15 пациентов) выполнена установка эндобронхиального клапана, хороший результат наблюдался у 86,7% пациентов. В 3-й группе (37 пациентов) – консервативное лечение, дополненное пневмоперитонеумом, хороший результат отмечался у 43,2% пациентов.

Заключение. Проведенный анализ показывает хорошую эффективность клапанной бронхоблокации или торакопластики при остановке легочного кровотечения и стабилизации туберкулезного процесса. При этом отмечалось их значимое преимущество с группой консервативного лечения (p < 0,05).

В заключение предлагаем вам описание интересного клинического случая.

4. Случай генерализованного туберкулеза с развитием туберкулезного менингоэнцефалита (Федькина Ю.А., Тимченко О.Л., Смирнова Т.Ю.)

Представлен клинический случай генерализованного туберкулеза с развитием туберкулезного менингоэнцефалита у пациентки 27 лет.

Пациентка К., 27 лет, была переведена в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 31.12.2019 из Университетской клинической больницы № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России с диагнозом «энцефалит неуточненной этиологии». При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, слабость, двоение в глазах, светобоязнь. Пациентка в сознании, адекватна, полностью ориентирована.

Отсутствие изменений в легких по данным рентгенографии, периферической и висцеральной лимфаденопатии, неоднократно отрицательные результаты исследования мочи и кала на кислотоустойчивые микобактерии не позволили установить диагноз «туберкулез». Совокупная клинико-лабораторная картина и выявление ДНК вируса Эпштейна–Барр методом ПЦР и антител класса IgM к вирусу Эпштейна–Барр методом ИФА стали основанием для ошибочного основного диагноза «Эпштейна–Барр вирусная инфекция».

Однако отсутствие клинических данных и результата определения показателя индекса авидности антител не позволяет однозначно уточнить фазу инфекционного процесса и считать этот диагноз основным. Более того, сохраняющиеся субфебрилитет и слабость после выписки из стационара, возобновившаяся через непродолжительный период времени (около 2 нед) фебрильная лихорадка, присоединение упорной головной боли, выявление очаговой симптоматики, изменения в лобной и височных долях на КТ, признаки менингоэнцефалита дали основание заподозрить туберкулезную этиологию поражения ЦНС.

В пользу этого предположения были характерные для туберкулезного поражения ЦНС изменения уже при первом рутинном исследовании цереброспинальной жидкости, однако неоднократное получение негативных результатов исследований ликвора на микобактерии туберкулеза (ПЦР, микроскопическое и бактериологическое исследования) не позволяло поставить диагноз «туберкулез». В результате проведенного комплексного обследования не удалось установить первичный очаг туберкулезного поражения.

Особенность приведенного клинического случая – развитие туберкулезного менингоэнцефалита на фоне аутоиммунной патологии с курсовыми приемами преднизолона. Неоднократные микробиологические исследования и ПЦР-диагностика давали негативные результаты. В связи с этим авторам представляется целесообразным любые случаи недифференцированного менингита/менингоэнцефалита, особенно у пациентов с отягощенным преморбидным фоном (аутоиммунные заболевания, системные заболевания, ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, неопластические процессы, гормоно- или химиотерапия, прогрессирующие формы легочного либо внелегочного туберкулеза в анамнезе, алкоголизм, наркомания и др.), считать подозрительными в отношении их туберкулезной этиологии и в случае характерных изменений в ликворе проводить туберкулостатическую терапию ex juvantibus.

На этом обзор завершен. До новых встреч.