Новости
Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь
-
17.10.2021
-
1127
Сегодня, уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.
Начнем с не теряющей своей актуальности проблемы сахарного диабета.
Появление систем непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) привело к расширению диагностических возможностей. Внедрение технологии в клиническую практику позволило определять закономерности и тенденции экскурсий уровня глюкозы, получать надежные данные о краткосрочном гликемическом контроле. Учитывая большой объем информации, получаемой при использовании систем НМГ, было предложено более 30 различных показателей, характеризующих гликемическую изменчивость. Однако практическому врачу очень сложно интерпретировать полученные данные в связи с многообразием показателей и отсутствием их целевых значений.
Первым шагом в стандартизации индексов явилось создание в 2017 г. Международного руководства по НМГ, где особую значимость приобретает показатель времени нахождения в целевом диапазоне (Time in range — TIR) (3,9–10,0 ммоль/л, реже — 3,9–7,8 ммоль/л). В 2019 г. с целью дополнить согласованные параметры и упростить интерпретацию данных, полученных с помощью НМГ, были подготовлены рекомендации к Международному консенсусу о времени нахождения в целевом диапазоне, где TIR был валидирован в качестве дополнительного компонента оценки гликемического контроля наряду с HbA1c.
В этом литературном обзоре рассмотрены вопросы ассоциации TIR с развитием микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типа. Также проанализирована взаимосвязь с другими показателями оценки гликемического контроля и рассмотрена зависимость TIR от инсулинотерапии.
Существует ряд вопросов, которые в настоящее время остаются без ответов. Согласно рекомендациям к консенсусу по времени нахождения в целевом диапазоне, рекомендовано осуществлять НМГ в течение 14 дней. Однако оптимальный период времени для определения TIR c целью прогнозирования риска осложнений СД в настоящее время неизвестен. Также неясным остается вопрос, существуют ли различия в значимости TIR в клинической практике при использовании НМГ-РВ и НМГ в «слепом» режиме.
Авторы резюмируют, что TIR является простым и удобным показателем с доказанной связью с микро- и макрососудистыми осложнениями СД и может быть рекомендован в качестве нового инструмента для оценки гликемического контроля. Главным препятствием для широкого применения TIR является недостаточное использование технологии НМГ у большинства пациентов с СД.
Акромегалия — тяжелое инвалидизирующее нейроэндокринное заболевание, обусловленное длительной избыточной продукцией соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста-1 у лиц с завершенным физиологическим ростом. Проблема резистентности к медикаментозной терапии у пациентов с акромегалией является достаточно распространенной в клинической практике и требует персонализированного подхода с учетом различных клинико-морфологических, молекулярно-генетических и лабораторных предикторов чувствительности к выбору метода лечения.
На сегодняшний день аналоги соматостатина первого поколения в большинстве случаев являются препаратами первой линии в медикаментозном лечении акромегалии, однако до 50% пациентов не достигают биохимической ремиссии заболевания. Прогноз чувствительности к аналогам соматостатина имеет огромное значение, а выделение пациентов, у которых данная терапия будет заведомо неуспешной, позволяет сразу предложить альтернативное лечение.
В представленном обзоре обобщены потенциальные предикторы чувствительности и резистентности к существующему медикаментозному лечению акромегалии, обсуждаются возможные пути и способы преодоления возникшей резистентности к терапии, предложены варианты персонализированного подхода при выборе лечебной стратегии в отсутствие контроля заболевания на фоне монотерапии аналогами соматостатина, в том числе комбинации «off-label».
По мнению авторов, одним из возможных путей преодоления резистентности является увеличение дозы октреотида или уменьшение межинъекционных интервалов при лечении ланреотидом, а также внутригрупповая замена октреотида на ланреотид. Благодаря созданию и внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов, в первую очередь антагониста рецептора гормона роста — пэгвисоманта, значительно расширились возможности и эффективность лечения пациентов с акромегалией, резистентных к аналогам соматостатина. В случаях выраженной резистентности или плохой переносимости аналогов соматостатина для достижения нормализации уровня ИФР-1 показано добавление пэгвисоманта.
Авторы отмечают, что его своевременное добавление позволяет избежать повторного нейрохирургического вмешательства, лучевой терапии или назначения избыточно высоких доз аналогов соматостатина. Оптимальное использование моно- или комбинированной терапии способствует достижению биохимической ремиссии у большинства резистентных к лечению пациентов.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ). ПГПТ проявляется полиорганными нарушениями различной степени выраженности и, как следствие, может приводить к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти. Гиперкальциемия и катаболическое действие ПТГ на клетки различных органов рассматриваются как основные патогенетические механизмы развития осложнений при ПГПТ.
За последние десятилетия отмечено резкое увеличение заболеваемости ПГПТ, в основном за счет выявления мягких форм заболевания, что прежде всего обусловлено совершенствованием методов диагностики и внедрением скрининга кальциемии в странах Северной Америки, Западной Европы и Азии. Увеличение выявляемости ПГПТ, многообразие клинических проявлений и форм этого заболевания привело к тому, что эти пациенты стали попадать в поле зрения различных специалистов — терапевтов, ревматологов, урологов, нефрологов, кардиологов и других врачей.
В статье изложены основные тезисы клинических рекомендаций по ведению пациентов с ПГПТ, утвержденных Минздравом России в 2020 г. Изложены алгоритмы лабораторной и инструментальной диагностики, дифференциально-диагностических проб, рассмотрены вопросы хирургической и консервативной тактики ведения, динамического наблюдения за пациентами с данной нозологией. Отдельно выделены рекомендации для особых групп пациентов — наследственные формы ПГПТ, злокачественное поражение ОЩЖ, течение ПГПТ при беременности.
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - редкое заболевание, которое протекает с клинической картиной гиперкортицизма, обусловлено наличием опухоли или гиперплазии гипофиза и характеризуется повышенной секрецией адренокортикотропного гормона, а также увеличением продукции кортизола корой надпочечников.
В статье обсуждаются возможности медикаментозного лечения БИК. По мнению авторов, хотя к первой линии лечения относят хирургическое, однако, у 1/3 пациентов оно не приводит к эффективному контролю заболевания. Поэтому среди методов лечения второй линии все большее значение приобретает медикаментозная терапия, хотя современные консервативные способы не всегда достигают оптимального профиля эффективности и безопасности.
В последние годы значительно расширился спектр обсуждаемых лекарственных препаратов для лечения БИК. Выделяют 3 основных направления лечения заболевания в зависимости от уровня контроля: средства, действующие непосредственно на гипофиз (пасиреотид и каберголин), работающие на уровне надпочечников (ингибиторы стероидогенеза - кетоконазол, метирапон и митотан) и блокирующие глюкокортикоидные рецепторы в периферических тканях (мифепристон)
Все большее значение в терапии БИК играют инновационные лекарственные средства, либо внедренные в практику, либо находящиеся на стадии клинических исследований. Наиболее перспективными авторы считают разработки лекарственных препаратов центрального действия, обладающих способностью снизить секрецию АКТГ с высокой антипролиферативной активностью.
В заключении авторы отмечают, что возможность применения препаратов разных групп открывает перспективы разработки схем комбинированной терапии.
На этом обзор завершен. До новых встреч.