Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2022

Приветствуем всех коллег-эндокринологов (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Глюкагоноподобный пептид-1 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии (Лискер А.В., Семикова Г.В., Волкова А.Р.)

Введение. Одним из путей интенсификации сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2-го типа (СД2) является назначение препаратов инсулина. Постпрандиальная динамика глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) у пациентов с СД2 изучена недостаточно.

Цель – оценить стимулированную секрецию ГПП-1 и С-пептида у пациентов с СД2 на инсулинотерапии.

Материал и методы. У 108 пациентов с СД2 на инсулинотерапии определяли остаточную секрецию инсулина по С-пептиду. Динамику С-пептида и ГПП-1 определяли у пациентов в пробе со «стандартным завтраком» через 30 мин, полученные результаты сравнивали с показателями здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу.

Результаты. Базальный уровень ГПП-1 у пациентов с СД2 был ниже, чем у здоровых людей, и не был ассоциирован с базальным уровнем С-пептида. Прирост уровня ГПП-1 в пробе со «стандартным завтраком» у пациентов с СД2 и признаками секреторного дефицита (С-пептид <1,1 нг/мл) был значимо выше, чем у пациентов с повышенным базальным уровнем С-пептида (>4,4 нг/мл) (р<0,001).

Заключение. Полученные данные представляются крайне важными, поскольку расширяют представление о секреции ГПП-1 у пациентов с СД2 в зависимости от функции инсулярного аппарата β-клетки и требуют дальнейшего изучения

2. Особенности углеводного обмена при хирургическом лечении морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа с применением различных модификаций билиопанкреатического шунтирования с продольной резекцией желудка (Анохина В.М., Бордан Н.С., Яшков Ю.И., Орлова А.С.)

Обоснование. Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) и его модификации являются наиболее эффективными хирургическими бариатрическими вмешательствами для лечения морбидного ожирения и связанных с ним метаболических нарушений. Однако в настоящее время проведено недостаточно сравнительных исследований, оценивающих особенности динамики углеводного обмена после различных модификаций БПШ.

Цель. Сравнительная оценка эффективности БПШ с продольной резекцией желудка в модификациях Hess–Marceau и SADI для коррекции нарушений углеводного обмена и достижения ремиссии сахарного диабета 2 типа (СД2) в сроки до 5 лет после обеих операций.

Материалы и методы. В рамках проспективного исследования 200 пациентов с морбидным ожирением были прооперированы по методике BPD-DS (группа 1, n=100) и SADI (группа 2, n=100), проанализирована динамика клинико-лабораторных показателей в группах в зависимости от наличия или отсутствия СД2, с акцентом на анализ показателей углеводного обмена. СД2 был диагностирован у 35 (35,0%) пациентов из группы 1 (BPD-DS) и у 45 (45,0%) — из группы 2 (SADI). Всем пациентам проводился стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования до, сразу после и через 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 60 мес после операции.

Результаты. Через 5 лет после операции полной ремиссии CД2 достигли 38 (84,4%) и 32 (91,4%) пациентов из групп SADI и BPD-DS соответственно, а 7 (15,6%) и 3 (8,6%) пациентов добились частичной ремиссии. Уровень С-пептида, тоже снижавшийся после обеих модификаций БПШ, был выше у пациентов после SADI как у пациентов с СД2 через 36 мес (p<0,05), так и у пациентов без СД через 3, 12 и 24 мес после операции (p<0,05).

Заключение. Частота достижения стойкой ремиссии СД2 была сопоставима в обеих группах. Углеводный профиль пациентов после БПШ в модификации SADI характеризовался более высокими уровнями глюкозы и С-пептида по сравнению с BPD-DS в разные сроки наблюдения на протяжении пяти лет.

3. Дигидротахистерол: неоправданный выбор в терапии хронического гипопаратиреоза (Авсиевич Е.С., Ковалева Е.В., Горбачева А.М., Еремкина А.К., Мокрышева Н.Г.)

Гипопаратиреоз — эндокринное заболевание, обусловленное поражением околощитовидных желез, при котором снижена или отсутствует секреция паратиреоидного гормона. Это неизбежно приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена с развитием гипокальциемии и связанных с этим состоянием осложнений. При хроническом течении гипопаратиреоза требуется пожизненная медикаментозная терапия, включающая препараты витамина D и кальция. Целью лечения является достижение целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена, однако в то же время имеется риск ятрогенной гиперкальциемии, вплоть до развития гиперкальциемического криза, часто осложняющегося развитием острой почечной недостаточности. В свою очередь, длительно сохраняющаяся, даже относительная гиперкальциемия — неблагоприятный фактор риска нефролитиаза, нефрокальциноза, хронической почечной недостаточности вплоть до пред- и диализных стадий.

Дигидротахистерол — синтетический аналог витамина D, ранее активно применявшийся в комплексной терапии гипопаратиреоза. В соответствии с современными представлениями, отечественными и зарубежными рекомендациями данный препарат не должен использоваться в лечении хронического гипопаратиреоза. Особенности метаболизма дигидротахистерола (длительный период выведения, отсутствие регуляции синтеза активных метаболитов дигидротахистерола по типу обратной связи, высокая биологическая активность) и, как следствие, узкий терапевтический диапазон обуславливают частое развитие гиперкальциемии и ассоциированных с ней нарушений.

В данной статье приводится собственное клиническое наблюдение серии случаев пациентов с хроническим гипопаратиреозом, получавших терапию дигидротахистеролом, осложнившуюся тяжелой гиперкальциемией и острой почечной недостаточностью.

Приведем описание одного из клинических случаев.

Пациентка В., 30 лет, из анамнеза известно, что в сентябре 2021 г. была выполнена тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией по поводу папиллярной аденокарциномы. В послеоперационном периоде развились симптомы гипокальциемии. Внутривенно вводился глюконат кальция, однако уровень кальция не исследовался. Пациентка была выписана с рекомендацией приёма ДГТ 10 капель/сут и карбоната кальция по 2000 мг/сут.

При лабораторном контроле через несколько недель после выписки фиксировалась нормокальциемия, гиперфосфатемия. Врачом по месту жительства доза ДГТ была увеличена до 30 кап/сут. Спустя 10 дней после повышения дозы ДГТ пациентку стала беспокоить выраженная слабость, впоследствии присоединились тошнота и рвота, головокружение, явления наподобие зрительных галлюцинаций. По данным лабораторных анализов от 16.10.2021 — общий кальций более 6,0 ммоль/л, фосфор 3,34 ммоль/л, ПТГ 0,477 пмоль/л.

Пациентка была экстренно госпитализирована в стационар по месту жительства: на момент поступления рСКФ по EPI составила 18 мл/мин/1,73 м². Проводился форсированный диурез. На 5–7-й день госпитализации отмечалось значимое снижение уровня кальциемии, а также улучшение фильтрационной функции почек.

Пациентка была выписана без рекомендаций по терапии гипопаратиреоза, в связи с чем обратилась за телемедицинской консультацией в одну из коммерческих клиник г. Москвы, где была назначена терапия карбонатом кальция, кальцитриолом.

Госпитализация в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в марте 2022 г. На момент госпитализации получала терапию кальцитриолом 0,25 мкг/сут, кальция карбонатом 1500 мг/сут, колекальциферолом 2000 МЕ/сут. На этом фоне отмечалось сохранение целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена с нормокальциемией, нормофосфатемией, нормомагниемией и нормокальциурией. Уровень ПТГ 7,35 пг/мл, что позволило установить хроническую форму заболевания. Фильтрационная функция почек остается сохранной. По данным УЗИ почек визуализировались эхографические признаки диффузных изменений паренхимы почек.

Авторы рекомендуют замену ДГТ на производные витамина D более короткого действия, такие как альфакальцидол или кальцитриол.

4. Адипсический несахарный диабет после транссфеноидального удаления стебельно-интравентрикулярной краниофарингиомы (Астафьева Л.И., Бадмаева И.Н., Сиднева Ю.Г. и др.)

В статье представлен клинический случай, который демонстрирует редкую патологию диэнцефальной области — адипсический несахарный диабет (АНД) с развитием тяжелой гипернатриемии у женщины 58 лет после эндоскопического трансназального транссфеноидального удаления стебельно-интравентрикулярной краниофарингиомы.

Пациентка З., 58 лет, поступила с жалобами на ухудшение зрения. Из анамнеза: указанные жалобы беспокоили в течение года. В 2015 г. пациентке проведена левосторонняя нефрэктомия по поводу светлоклеточного рака почки, Т1аN0M0. Также известно, что около 10 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. За 6 мес до поступления перенесла инфекцию COVID-19. При проведении МРТ головного мозга выявлена солидно-кистозная супраселлярная краниофарингиома с интравентрикуярным распространением, вовлечением стебля гипофиза.

Проведено эндоскопическое трансназальное удаление стебельно-интравентрикулярной краниофарингиомы.

В послеоперационном периоде у пациентки был диагностирован АНД на основании гипернатриемии (150–155 ммоль/л), полиурии (до 4 л в сутки) и отсутствия чувства жажды. На фоне терапии десмопрессином и адекватного восполнения жидкости в послеоперационном периоде отмечена нормализация водно-электролитного баланса.

Однако самостоятельное прекращение пациенткой терапии десмопрессином после выписки из стационара и отсутствие адекватного потребления жидкости на фоне полиурии привели к выраженной гипернатриемии (155–160 ммоль/л) и грубым психическим нарушениям.

Авторы резюмируют, что пациенты с АДН нуждаются в строгом мониторинге клинического состояния и параметров водно-электролитного баланса, в назначении фиксированных доз десмопрессина, а также в адекватном восполнении жидкости

На этом обзор завершаю. До новых встреч.