Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Март-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом во время месяца Рамадан (Эль-Тарави Я.А., Баймухамбетова Д.В., Горленко К.Л. и др.)

Введение. Пост во время месяца Рамадан — один из пяти столпов ислама — является обязательным для всех здоровых мусульман с возраста половой зрелости. Несмотря на то что религия разрешает людям с серьезными заболеваниями не соблюдать пост, многие мусульмане с сахарным диабетом (СД) все равно постятся из года в год. Учитывая, что мусульмане — вторая по численности религиозная конфессия в России, крайне важно точно понимать, какой тактики лучше придерживаться при клиническом сопровождении постящихся пациентов с СД 1 и 2 типов во время месяца Рамадан.

Основная часть. В данной обзорной статье рассмотрены основные физиологические и патофизиологические изменения в метаболизме пациентов с СД в течение всего месяца Рамадан, ключевые аспекты ведения таких групп пациентов, даны рекомендации по обучению пациентов грамотному ведению своего заболевания, информация о том, как часто необходимо измерять гликемию в течение суток и в какой момент необходимо прервать пост. Также обсуждаются конкретные рекомендации по особенностям питания, физической нагрузке, необходимости коррекции медикаментозной терапии в течение всего месяца соблюдения поста.

В частности, по мнению авторов, пациенты должны быть обучены следующим правилам коррекции образа жизни и планированию питания при СД по время поста Рамадан:

1. Разделение ежедневной нормы калорий между трапезами Сухур и Ифтар, при необходимости добавление 1–2 перекусов калорийностью не более 200 ккал во избежание периодов длительной гипергликемии.
2. Употребление не более 1500 ккал за один полноценный прием пищи (Сухур/Ифтар).
3. Неторопливость при приеме пищи, несмотря на голод.
4. Прием трапезы Сухур как можно позже.
5. При составлении меню для трапезы использование метода «тарелки для Рамадана».
6. Хорошая сбалансированность рациона питания: 45–50% сложных углеводов (ячмень, пшеница, овес, просо, манная крупа, фасоль, чечевица); 20–30% белка; < 35% жира.
7. Начало трапезы Ифтар с потребления большого количества воды, чтобы быстро преодолеть обезвоживание.
8. Включение в рацион продуктов с низким гликемическим индексом и продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые медленно высвобождают энергию до и после голодания.
9. Включение в рацион большого количества фруктов, овощей и салатов.
10. Сведение к минимуму употребления продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, которые должны составлять менее 10% ежедневного рациона.
11. Использование при приготовлении трапезы небольшого количества масла с моно- и полиненасыщенными жирными кислотами.
12. Уменьшение в рационе сладких десертов.
13. Отказ от напитков с кофеином и подслащенных напитков.
14. Поддержание необходимого уровня жидкости в организме между Ифтаром и Сухуром приемом достаточного количества воды и других несладких напитков.

Заключение. Многие мусульмане с СД соблюдают пост во время месяца Рамадан, несмотря на медицинские ограничения, а также религиозное освобождение от поста. При этом соблюдение поста и особенности поста во время месяца Рамадан ассоциируются с риском декомпенсации углеводного обмена при СД, как гипогликемических, так и гипогликемических состояний. В связи с этим для повышения безопасности соблюдения поста Международная диабетическая ассоциация и альянс «Диабет и Рамадан» предложили клинические рекомендации по ведению пациентов во время поста месяца Рамадан. Авторы отмечают особенную важность обучения, пристального медицинского наблюдения и сопровождения данной группы пациентов для снижения рисков острых осложнений СД, которые несет за собой соблюдение поста в месяц Рамадан.

2. Исследование антропометрических, метаболических пара[1]метров и когнитивных функций у пациентов с ожирением на фоне снижения массы тела при проведении терапии препаратом лираглутид 3мг (Самойлова Ю.Г., Матвеева М.В., Олейник О.А.)

Введение. Ожирение считают одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Избыток жировой ткани, особенно висцеральной, связан со снижением когнитивных функций. В настоящее время существует возможность коррекции массы тела с помощью фармакотерапии и бариатрической хирургии в сочетании с изменением образа жизни. В качестве фармакотерапии в настоящее время для лечения ожирения в Российской Федерации зарегистрировано 4 препарата: сибутрамин, сибутрамин в сочетании с метформином, орлистат и лираглутид 3 мг. В связи с этим актуально изучение возможностей современных групп препаратов, в том числе инкретинового ряда, для коррекции избыточной массы тела, а также исследование показателей когнитивной функции на фоне снижения массы тела.

Цель – оценить влияние снижения массы тела у пациентов с ожирением при применении препарата лираглутид 3 мг на когнитивные функции.

Материал и методы. Обследованы 75 пациентов с ожирением, из них 43 женщины и 32 мужчины в возрасте 55–65 лет. Пациенты подписали информированное согласие протокола исследования, утвержденного ранее этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (заключение № 5265 от 02.05.2017). Дизайн исследования (проспективного сравнительного) включал 2 визита: 1-й – знакомство с пациентом, сбор анамнеза, общий осмотр (антропометрия с расчетом индекса массы тела, измерение окружности талии), нейропсихологическое тестирование (Монреальская шкала оценки когнитивных функций), назначение терапии лираглутидом 3 мг – 1 мл в начальной дозе 0,6 мг с последующей титрацией еженедельно до 3 мг. 2-й и 3-й визиты – через 3 и 6 мес с оценкой массы тела, индекса массы тела, забором крови для оценки биохимических параметров и проведением нейропсихологического тестирования. Из исследования выбыли 5 человек (3 женщины и 2 мужчины) в связи с нежеланием покупать лекарственный препарат (дороговизна), достижением желаемого результата и переходом на другое лекарственное средство. Нежелательных явлений не выявлено.

Результаты. В исследовании у пациентов с ожирением выявлен когнитивный дефицит – нарушения памяти и зрительно-конструктивных функций. При этом использование препарата лираглутид в максимальной дозе 3 мг уже в течение 6 мес привело к снижению массы тела. Кроме того, на фоне снижения массы тела было продемонстрировано улучшение когнитивных функций.

Заключение. Использование препарата лираглутид позволяет снизить массу тела и улучшить показатели углеводного обмена. Снижение массы тела считают важнейшим фактором улучшения когнитивных функций у пациентов с ожирением.

3. Клинический случай фосфопенической формы остеомаляции вследствие паранеопластической секреции метастатического рака предстательной железы (Гронская С.А., Голоунина О.О., Буклемишев Ю.В. и др.)

Введение. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль может служить причиной остеомаляции из-за избыточной секреции фактора роста фибробластов 23 (ФРФ23), нарушающего метаболизм фосфора и витамина D. Образования преимущественно доброкачественные, однако менее чем в 5% случаев встречаются злокачественные формы.

Основная часть. В статье впервые в Российской Федерации представлен клинический случай пациента 69 лет с фосфопенической формой остеомаляции на фоне метастатического рака предстательной железы. Именно для андроген-нечувствительной формы описана возможность секреции ФРФ23, что привело к выраженным нарушениям минерального обмена, сопровождающимся слабостью, болевым синдромом в костях, обездвиживанием пациента.

Для топической диагностики проведена соматостатин-рецепторная сцинтиграфия в режиме «все тело» с 99mTc-тектротидом. Отмечается гиперфиксация радиофармацевтического препарата в очагах пораженных костей, что свидетельствует о наличии соматостатиновых рецепторов в этих участках, и, наиболее вероятно, метастатическое поражение является источником продукции ФРФ23.

Симптоматическая терапия, направленная на повышение уровня фосфора в организме, позволила значительно улучшить общее состояние пациента. На момент последнего наблюдения на фоне ежедневной терапии препаратами фосфора и активными метаболитами витамина D (альфакальцидол 4 мкг/сут) отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня фосфора до 0,65 ммоль/л, снижения активности щелочной фосфатазы до 261 Ед/л, сохранения нормокальциемии.

Заключение. Представленный клинический случай подчеркивает важность детальной оценки нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с костными метастазами. Выявленное снижение уровня фосфора и его коррекция позволили значительно улучшить двигательную активность, уменьшить болевой синдром у пациента с метастазами рака предстательной железы и сочетанной фосфопенической остеомаляцией. Таким образом, мониторинг фосфора и кальция оптимально проводить у всех пациентов с костными метастазами андроген-резистентных форм рака предстательной железы для своевременного выявления и коррекции гипофосфатемии.

4. Циклический синдром Кушинга: трудности диагностического поиска и выбора тактики лечения (Дзеранова Л.К., Доровских А.В., Пигарова Е.А. и др.)

Введение. Циклический синдром Кушинга — патологическое состояние, для которого характерно чередование периодов избыточной секреции кортизола с соответствующими клиническими проявлениями и периодов спонтанной ремиссии заболевания. Считается, что для установления диагноза эндогенного гиперкортицизма циклического течения необходимо зафиксировать не менее трех эпизодов чрезмерной секреции кортизола, сменяющихся периодами нормализации его продукции. В большинстве случаев указанную патологию диагностируют у пациентов с АКТГ-секретирующей опухолью гипофиза, однако в литературе описаны редкие случаи циклической формы гиперкортицизма при наличии эктопированной секреции АКТГ опухолями разной локализации, а также без явной верификации очага патологической гормональной секреции. Кроме того, циклическая гиперпродукция кортизола может наблюдаться и при АКТГ-независимом синдроме Кушинга, ассоциированном с наличием кортикостеромы или гиперплазии надпочечников.

Основная часть. В приведенном клиническом случае представлены данные о четырех зафиксированных эпизодах гиперкортицизма, сменяющихся периодами нормализации гормонального профиля, что позволяет сделать вывод о циклической форме болезни Кушинга. С учетом верификации аденомы гипофиза размерами более 6 мм по результатам МРТ, было принято решение о проведении оперативного лечения в объеме трансназальной аденомэктомии.

Развитие надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде свидетельствовало об успешности проведенного хирургического лечения. Однако, принимая во внимание возникновение рецидива заболевания, подтвержденного клиническими и лабораторно-диагностическими данными, требовалось продолжение лечения. Выбор в пользу повторного оперативного вмешательства на фоне регресса заболевания обоснован наличием макроаденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга, а также возможностью проведения операции в высокоспециализированном стационаре. Результаты лабораторного обследования в послеоперационном периоде (развитие надпочечниковой недостаточности, регресс клинических проявлений, улучшение общего самочувствия) свидетельствуют в пользу эффективности проведенного лечения. Данными ИГХ-исследования удаленной ткани подтверждено наличие кортикотропиномы.

В настоящее время продолжается амбулаторное наблюдение пациентки.

Заключение. Точные причины и механизмы циклического течения гиперкортицизма в настоящее время изучены недостаточно. В связи с нетипичным течением заболевания, непредсказуемостью возникновения нового «цикла», вариабельностью его длительности и проявлений (не только у разных пациентов, но и у одного и того же пациента) верификация диагноза и определение тактики лечения могут быть затруднены в повседневной практике специалистов, а распрострненность указанного состояния приуменьшена.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.