Новости
Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Март-2022
Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)
-
26.03.2022
-
845
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.
Начнем с одного из самых актуальных для современной эндокринологии заболеваний – сахарного диабета.
Авторы первой статьи во введении напоминают, что сахарный диабет (СД) – одна из наиболее часто встречающихся патологий, утяжеляющих течение COVID-19 и приводящих к летальному исходу. В связи с этим важно выявить факторы, которые помогут прогнозировать особенности течения и риск смерти у больных СД 2-го типа (СД2) и COVID-19.
Цель – оценить особенности течения и прогностические факторы риска клинических исходов у больных новой коронавирусной инфекцией и СД2 в анамнезе.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование данных госпитализированных в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» пациентов с подтвержденным методом полимеразной цепной реакции диагнозом COVID-19 и поражением легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ) в первую (n=1460) и вторую волну (n=1754) пандемии.
Пациентов из первой волны пандемии делили на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с СД2 в анамнезе (n=303), а 2-ю – без СД (n=1144). Далее из группы без СД методом псевдорандомизации отбирали пациентов, сопоставимых по полу и возрасту группе с СД2 (n=415). В этих группах оценивали наличие сопутствующей патологии, клинико-лабораторные показатели и степень поражения легких по данным КТ при поступлении и на 7-е сутки.
Результаты и обсуждение. Распространенность СД2 у больных COVID-19 составила 19,5%. Доля летальных исходов у больных СД2 преобладала по сравнению с пациентами без СД: 18,8 vs 10,8% в первую волну (p<0,001) и 16,1 vs 6,9% во вторую волну пандемии (p<0,001). Определена более высокая распространенность сопутствующих заболеваний в группе СД2 по сравнению с группой без СД: по наличию артериальной гипертензии (87,5 vs 60,2%, p<0,001), ишемической болезни сердца (32,7 vs 17,4%, p<0,001), хронической сердечной недостаточности (29,4 vs 12,3%, p<0,001), ожирения (55,1 vs 20,2%, p<0,001), хронической болезни почек (52,2 vs 39,8%, p=0,001).
Тяжелое течение COVID-19 в группе СД2 преобладало – 60,1 vs 47,0% (p=0,001), как и количество переведенных в реанимацию пациентов (29,4 vs 18,8%, p=0,001). Частота летальных исходов в группе СД2 по сравнению с группой без СД в 1,5 раза выше (18,8 vs 12,5%, p=0,021). Гендерных различий по показателю смертности в группе больных СД2 не выявлено (50,9% мужчин и 49,1% женщин, p=0,286).
При поступлении у больных СД2 были более выражены проявления, отражающие тяжесть течения COVID-19: снижение SpO2 , повышение маркеров воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген), более низкие показатели скорости клубочковой фильтрации и фракции выброса левого желудочка. В группе СД2 наличие артериальной гипертензии увеличивало риск смертельного исхода в 9,9 раза. В группе без СД артериальной гипертензии повышала риск летального исхода в 3,6 раза. В этой группе наличие ХСН статистически значимо увеличивало риск смерти в 2,5 раза, ИБС – в 2,4 раза, мужской пол – в 1,9 раза, тогда как в группе больных СД2 по данным факторам риска достоверных результатов не получено. Ожирение не влияло на летальный исход в обеих группах.
В группе СД2 при более низких показателях уровня лактатдегидрогеназы (302,7 vs 329,5 ед/л), D-димера (394 vs 471,5 нг/мл), интерлейкина-6 (47,9 vs 52,3 пг/мл), а также в более молодом возрасте (66 лет vs 71 года) выше риск развития летального исхода, чем в группе контроля. Глюкоза плазмы натощак >6,3 ммоль/л – достоверный фактор риска летального исхода у больных без СД2.
Заключение. СД2 – значимый фактор риска летального исхода у больных COVID-19. Наличие артериальной гипертензии, более молодой возраст (66 лет vs 71 года), а также более низкие показатели маркеров воспаления (лактатдегидрогеназы, интерлейкина-6) и коагуляции (D-димер) у больных СД2 по сравнению с пациентами без СД приводят к развитию смертельного исхода. Эти параметры служат факторами оценки риска прогнозируемого исхода.
Авторы следующей статьи отмечают, что инфекционные заболевания у лиц с СД, как правило, протекают более тяжело, с повышенной частотой госпитализаций и осложнений. Наличие хронической гипергликемии приводит к снижению иммунной функции и повышению предрасположенности к инфекции. Инфекция способствует поддержанию гипергликемии, которая, в свою очередь, еще больше ухудшает течение инфекции, таким образом, образуется порочный круг нарушений. Массовая вакцинация с акцентом на людей, относящихся к группе повышенного риска, снижает количество инфицированных, госпитализированных, а также имеет явные экономические преимущества. Тем не менее во многих странах доля вакцинированных больных СД остается низкой.
В статье обсуждается вакцинация от наиболее социально значимых инфекций, ассоциированных с высокой распространенностью во всем мире и повышенными рисками среди лиц с СД, особое внимание уделено вакцинации против новой коронавирусной инфекции. В частности, авторы, на основании анализа литературных данных, приходят к заключению, что СД не является противопоказанием для вакцинации, в том числе от COVID-19, гепатита В, пневмококка и гриппа. Лицам с СД рекомендована вакцинация от данных заболеваний в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок для детей и взрослых с установленным диагнозом СД.
Кетогенная диета уже более 100 лет весьма успешно применяется с целью компенсации течения ряда тяжелых неврологических заболеваний. В последние годы стремительно растущее число пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа заставляет искать новые эффективные способы снижения массы тела. Применение кетогенной или низкоуглеводной диеты в данном ключе вызывает повышенный интерес как среди врачей, так и населения в целом. Более того, публикации результатов новых исследований позволяют предположить, что подобный рацион может играть терапевтическую роль не только при ожирении, но и при других патологиях. Тем не менее данная модель питания с резким ограничением доли углеводов на фоне повышенного содержания жира не является сбалансированной, а долгосрочная безопасность ее применения, как и влияние в первую очередь на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, до сих пор остаются малоизученными.
В статье представлены описание различных вариантов кетогенной диеты, механизм ее действия, а также результаты наблюдения пациентов на фоне низкоуглеводного рациона как в краткосрочном периоде, так и с оценкой отдаленных последствий. На основании проведенного анализа многочисленных публикаций авторы пришли к заключению, что на сегодняшний день не существует единого мнения, позволяющего широко применять низкоуглеводный вариант рациона, несмотря на наличие положительных клинических наблюдений у пациентов с СД 2 типа, ожирением, синдроме поликистозных яичников и различными неврологическими нарушениями. Механизм действия, возможные побочные эффекты, в том числе и в отсроченном периоде, возможности применения сопутствующей медикаментозной терапии, особенно при нарушениях углеводного обмена, требуют дальнейшего изучения.
Следующие публикации, включенные в сегодняшний обзор, освещают различные аспекты патологии щитовидной железы и паращитовидных желез.
Тиреотропный гормон (ТТГ) является одним из ключевых показателей в диагностике функциональных нарушений щитовидной железы. Незначительные изменения в концентрации ТТГ позволяют заподозрить нарушения работы щитовидной железы еще до клинических проявлений, что повышает ценность корректного и своевременного измерения данного показателя. В клинической практике эндокринолога нередко встречается феномен макропролактинемии; куда менее известным и реже встречающимся феноменом является макротиротропинемия (макро-ТТГ). Наличие комплексов макро-ТТГ возможно заподозрить при определении в сыворотке крови нетипично высоких значений ТТГ при референсных значениях свободного тироксина без каких-либо признаков гипотиреоза. Поскольку в основе феномена лежит аутоиммунный механизм, макро-ТТГ может нередко определяться при аутоиммунном тиреоидите (АИТ).
В статье представлены клинические случаи пациентов с сочетанием феномена макро-ТТГ и первичного гипотиреоза в исходе АИТ. Приведем один из них.
Пациентка А., 20 лет, обратилась с жалобами на сонливость, снижение настроения, наблюдаемые в течение года, и «невозможность снизить уровень ТТГ».
При осмотре вес 50,0 кг, рост 158 см, ИМТ 20 кг/м2; при пальпации ЩЖ узловые образования не пальпируются, ЩЖ не увеличена; АД 120/75 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин; менструальный цикл регулярный.
Из анамнеза: в августе 2019 г. отмечено повышение ТТГ до 54,19 мМЕ/л (0,35–5,5), Т3 св. — 5,68 пмоль/л (3,5–6,5), Т4 св. не исследовался. По месту жительства на основании полученных результатов предположен диагноз «первичный гипотиреоз» и назначена заместительная терапия левотироксином натрия в дозе 50 мкг/сут. По данным УЗИ ЩЖ общий объем 12,9 мл, выявлены эхографические признаки выраженных диффузных изменений паренхимы по типу тиреоидита.
Учитывая клиническую картину и признаки АИТ по данным УЗИ ЩЖ, повышение антител к ТПО и ТГ в сочетании с предельно высокими цифрами ТТГ, предположено наличие первичного гипотиреоза в исходе АИТ в сочетании с макро-ТТГ. Для подтверждения диагноза проведен анализ крови на ТТГ — 67,549 мМЕ/л (0,25–3,5) и биоактивный ТТГ 5,05 мМЕ/л. На основании полученных результатов предварительный диагноз подтвержден, доза левотироксина натрия увеличена до 100 мкг/сут.
Состояние пациентки улучшилось, в частности, восстановились настроение и циркадный ритм. При контрольном анализе ТТГ — 22,2 мМЕ/л (0,25–3,5), биоактивный ТТГ — 4,8 мМЕ/л, ввиду чего рекомендован прием левотироксина натрия в дозе 88 мкг/сут. Пациентка находится под наблюдением.
В заключении авторы отмечают ценность выявления макро-ТТГ при изолированном повышении ТТГ с неспецифическими клиническими проявлениями. Точность и верные значения уровня ТТГ для практикующего врача необходимы, поскольку именно от этого показателя будет зависеть тактика ведения пациента.
Целью авторов следующиего исследования было оценить роль сцинтиграфии области шеи в сопоставлении с клинической картиной и лабораторными показателями у пациентов с различными вариантами первичного и вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ).
Материал и методы. В одноцентровое ретроспективное исследование включены данные 138 последовательно отобранных пациентов с установленным диагнозом первичного или вторичного ГПТ, с наличием результатов ультразвукового исследования области шеи и известными уровнями лабораторных маркеров ГПТ, в том числе 59 – с гиперкальциемическим вариантом первичного ГПТ (гПГПТ), 15 – нормокальциемическим (нПГПТ), 50 – с вторичным ГПТ (ВГПТ) вследствие приобретенного дефицита витамина D, 14 – с терминальной хронической болезнью почек (ХБП), направленных в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России для выполнения сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ОЭКТ/КТ) области шеи и средостения с тех нецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ).
Результаты и обсуждение. Среди 138 пациентов с ГПТ жалобы выявлены у 64,5%. При ПГПТ чаще возникали жалобы на боль в костях (p=0,006) и судороги (p=0,02). Максимальные значения паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора и щелочной фосфатазы в крови зарегистрированы у пациентов с ХБП, максимальные уровни общего и ионизированного кальция – при гПГПТ. Наименьшая частота дефицита витамина D отмечена у пациентов с нПГПТ.
Чувствительность ОЭКТ/КТ в выявлении измененных паращитовидных желез (ПЩЖ) составила 98,3% при гПГПТ и 93,3% при нПГПТ.
Частота эктопии ПЩЖ при ПГПТ составила 24,3%, выявления аденом ПЩЖ с быстрым клиренсом – 43,2%. При ПГПТ связь интенсивности накопления радиофармпрепарата в измененных ПЩЖ с диаметром образований по данным КТ была выявлена (p=0,01), с уровнем ПТГ – не выявлена (p=0,12), с уровнем кальция – была на уровне тенденции (p=0,08). У пациентов с приобретенным дефицитом витамина D измененные ПЩЖ по данным ОЭКТ/КТ визуализировались в 8,0% случаев, у пациентов с ХБП – в 14,3% случаев.
Заключение. ОЭКТ/КТ области шеи служит ключевым методом топической визуализации измененных ПЩЖ при предоперационной подготовке пациентов с ПГПТ и ВГПТ при ХБП. Метод обладает диагностической ценностью для резистентных к лечению пациентов с дефицитом витамина D и верхненормальными уровнями ПТГ и кальция для выявления нодулярной формы гиперплазии ПЩЖ.
Более подробно обеспеченность витамином D пациентов с эндокринными заболеваниями изучена авторами следующей статьи.
Обоснование. Дефицит и недостаточность витамина D являются широко распространенными лабораторными отклонениями в медицине, но их частота при эндокринных заболеваниях в целом не изучена.
Цель. Целью данного исследования было провести сравнительную оценку уровня витамина D у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ), центральным гиперкортицизмом (болезнью Иценко– Кушинга) и акромегалией.
Материалы и методы. Общий 25(OH)D определяли иммунохемилюминесцентным методом. Все пациенты имели скорость клубочковой фильтрации >60 мл/мин, не принимали добавки витамина D в течение предыдущего месяца.
Результаты. В исследование были включены 365 пациентов, которые были разделены на основные группы исследования: 33 пациента с сахарным диабетом 2 типа, 23 пациента с ПГПТ, 68 пациентов с болезнью Иценко–Кушинга, 22 пациента с акромегалией и 141 практически здоровый пациент.
Значимо более низкие уровни витамина D были обнаружены у пациентов с сахарным диабетом (14,8 нг/мл), акромегалией (14,9 нг/мл), болезнью Иценко–Кушинга (14,6 нг/мл) и ПГПТ (15,9 нг/мл) по сравнению с группой здоровых пациентов (18,8 нг/мл).
Заключение. Результаты исследования демонстрируют высокую распространенность дефицита витамина D не только в группах пациентов с хроническими заболеваниями, но и среди практически здоровых пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для устранения причин высокого дефицита витамина D при описанных эндокринных заболеваниях.
В конце обзора представляем краткое описание двух интересных клинических случаев.
Лейомиосаркома надпочечника — это редкая мезенхимальная опухоль надпочечников, диагностика которой происходит чаще всего после того, как она достигает больших размеров. Первичная лейомиосаркома надпочечников встречается крайне редко: в англоязычной литературе ранее сообщалось только о 45 клинических наблюдениях.
Авторы статьи представляют клинический случай 46-летнего мужчины с образованием правого надпочечника.
Пациент поступил с жалобами на постоянные боли в правой половине живота и спины, возникающие с утра и усиливающиеся при физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, периодическое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., парестезии в области стоп. Из анамнеза известно, что отметил появление боли такого характера в июне 2003 г. В течение 15 лет болеет мочекаменной болезнью, поэтому он не обратил особого внимания на очередной болевой приступ, посчитав это проявлением мочекаменной болезни.
После усиления болей больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: острый ретроцекальный аппендицит. Выполнена аппендэктомия. Сразу после выписки из стационара отметил возобновление боли в правом подреберье, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. При УЗИ органов брюшной полости обнаружено жидкостное образование из области ворот правой почки размерами 120×80×75 мм, деформирующее лоханочно-мочеточниковый сегмент. Физикальное обследование и лабораторные исследования не выявили отклонений от нормы. Выполнено МРТ брюшной полости: над правой почкой выявлено объемное образование размерами 142×101×81 мм, с четкими бугристыми контурами, прорастающее воротную вену и нижнюю поверхность печени.
Пациенту было проведено оперативное вмешательство в объеме правосторонней адреналэктомии, нефрэктомии, пластики нижней полой вены. Фенотип подтвержден световой микроскопией и иммуногистохимией. При микроскопическом исследовании выявлено, что опухоль состоит из веретеновидных и полиморфных клеток, формирующих разнонаправленные пучковые структуры, имеющие высокую скорость митоза. Иммуногистохимически опухолевые клетки оказались положительны на актин гладких мышц, СD-34, CD-117.
Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева (МОБ) — редкое заболевание, обусловленное спорадической постзиготической мутацией в гене GNAS, который кодирует альфа-субъединицу Gs сигнального белка. Постоянная активация Gs белка приводит к неконтролируемому образованию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что выражается в автономной гиперфункции органов-мишеней.
Впервые синдром МакКьюна–Олбрайта был описан в 1936 г. как триада симптомов — фиброзная дисплазия (ФД) костей, появление на коже пятен цвета «кофе с молоком» и преждевременное половое развитие. Однако в настоящее время известно, что фенотип заболевания гораздо сложнее. Это обусловлено сроком возникновения постзиготной мутации в гене GNAS, что определяет широкий спектр клинических проявлений и создает определенные трудности в диагностике данного синдрома. Например, синдром МОБ может сопровождаться развитием различных эндокринопатий, таких как акромегалия, гипертиреоз, синдром Кушинга, гипофосфатемический рахит, а также поражением других органов и систем: патологией желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.
В статье представлены 3 поздно диагностированных клинических случая синдрома МОБ у пациентов с наличием «кофейных» пятен, ФД и многоузловым зобом; в двух случаях в сочетании с акромегалией. Рассмотрены возможности медикаментозной терапии акромегалии при синдроме МОБ, а также опыт применения препаратов группы бисфосфонатов для лечения ФД. В частности, авторы отмечают, что лечение ФД разработано слабо, применение бисфосфонатов, в частности золедроновой кислоты, применяется по индивидуальным показаниям, преимущественно у пациентов с выраженным болевым синдромом и высокими показателями костного обмена.
В заключении авторы резюмируют, что знание клинических проявлений синдрома МОБ, своевременной диагностики и возможностей медикаментозной терапии в лечении пациентов с этим заболеванием имеет важное прогностическое значение для улучшения качества жизни пациентов.
На этом обзор завершаю. До новых встреч в апреле.