количество зарегистрированных пользователей: 66481

Rumedo Медицинский образовательный портал

МЕДИЦИНСКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ

Академия инновационного образования

Новости

Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Март-2022

Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

Начнем с одного из самых актуальных для современной эндокринологии заболеваний – сахарного диабета.

1. Факторы риска летального исхода у больных сахарным диабетом 2 типа и новой коронавирусной инфекцией (Маркова Т.Н., Пономарева А.А., Самсонова И.В. и др.)

Авторы первой статьи во введении напоминают, что сахарный диабет (СД) – одна из наиболее часто встречающихся патологий, утяжеляющих течение COVID-19 и приводящих к летальному исходу. В связи с этим важно выявить факторы, которые помогут прогнозировать особенности течения и риск смерти у больных СД 2-го типа (СД2) и COVID-19.

Цель – оценить особенности течения и прогностические факторы риска клинических исходов у больных новой коронавирусной инфекцией и СД2 в анамнезе.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование данных госпитализированных в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» пациентов с подтвержденным методом полимеразной цепной реакции диагнозом COVID-19 и поражением легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ) в первую (n=1460) и вторую волну (n=1754) пандемии.

Пациентов из первой волны пандемии делили на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с СД2 в анамнезе (n=303), а 2-ю – без СД (n=1144). Далее из группы без СД методом псевдорандомизации отбирали пациентов, сопоставимых по полу и возрасту группе с СД2 (n=415). В этих группах оценивали наличие сопутствующей патологии, клинико-лабораторные показатели и степень поражения легких по данным КТ при поступлении и на 7-е сутки.

Результаты и обсуждение. Распространенность СД2 у больных COVID-19 составила 19,5%. Доля летальных исходов у больных СД2 преобладала по сравнению с пациентами без СД: 18,8 vs 10,8% в первую волну (p<0,001) и 16,1 vs 6,9% во вторую волну пандемии (p<0,001). Определена более высокая распространенность сопутствующих заболеваний в группе СД2 по сравнению с группой без СД: по наличию артериальной гипертензии (87,5 vs 60,2%, p<0,001), ишемической болезни сердца (32,7 vs 17,4%, p<0,001), хронической сердечной недостаточности (29,4 vs 12,3%, p<0,001), ожирения (55,1 vs 20,2%, p<0,001), хронической болезни почек (52,2 vs 39,8%, p=0,001).

Тяжелое течение COVID-19 в группе СД2 преобладало – 60,1 vs 47,0% (p=0,001), как и количество переведенных в реанимацию пациентов (29,4 vs 18,8%, p=0,001). Частота летальных исходов в группе СД2 по сравнению с группой без СД в 1,5 раза выше (18,8 vs 12,5%, p=0,021). Гендерных различий по показателю смертности в группе больных СД2 не выявлено (50,9% мужчин и 49,1% женщин, p=0,286).

При поступлении у больных СД2 были более выражены проявления, отражающие тяжесть течения COVID-19: снижение SpO2 , повышение маркеров воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген), более низкие показатели скорости клубочковой фильтрации и фракции выброса левого желудочка. В группе СД2 наличие артериальной гипертензии увеличивало риск смертельного исхода в 9,9 раза. В группе без СД артериальной гипертензии повышала риск летального исхода в 3,6 раза. В этой группе наличие ХСН статистически значимо увеличивало риск смерти в 2,5 раза, ИБС – в 2,4 раза, мужской пол – в 1,9 раза, тогда как в группе больных СД2 по данным факторам риска достоверных результатов не получено. Ожирение не влияло на летальный исход в обеих группах.

В группе СД2 при более низких показателях уровня лактатдегидрогеназы (302,7 vs 329,5 ед/л), D-димера (394 vs 471,5 нг/мл), интерлейкина-6 (47,9 vs 52,3 пг/мл), а также в более молодом возрасте (66 лет vs 71 года) выше риск развития летального исхода, чем в группе контроля. Глюкоза плазмы натощак >6,3 ммоль/л – достоверный фактор риска летального исхода у больных без СД2.

Заключение. СД2 – значимый фактор риска летального исхода у больных COVID-19. Наличие артериальной гипертензии, более молодой возраст (66 лет vs 71 года), а также более низкие показатели маркеров воспаления (лактатдегидрогеназы, интерлейкина-6) и коагуляции (D-димер) у больных СД2 по сравнению с пациентами без СД приводят к развитию смертельного исхода. Эти параметры служат факторами оценки риска прогнозируемого исхода.

2. Вакцинация больных сахарным диабетом (Шестакова М.В., Никонова Т.В., Барышева В.О., Мокрышева Н.Г.)

Авторы следующей статьи отмечают, что инфекционные заболевания у лиц с СД, как правило, протекают более тяжело, с повышенной частотой госпитализаций и осложнений. Наличие хронической гипергликемии приводит к снижению иммунной функции и повышению предрасположенности к инфекции. Инфекция способствует поддержанию гипергликемии, которая, в свою очередь, еще больше ухудшает течение инфекции, таким образом, образуется порочный круг нарушений. Массовая вакцинация с акцентом на людей, относящихся к группе повышенного риска, снижает количество инфицированных, госпитализированных, а также имеет явные экономические преимущества. Тем не менее во многих странах доля вакцинированных больных СД остается низкой.

В статье обсуждается вакцинация от наиболее социально значимых инфекций, ассоциированных с высокой распространенностью во всем мире и повышенными рисками среди лиц с СД, особое внимание уделено вакцинации против новой коронавирусной инфекции. В частности, авторы, на основании анализа литературных данных, приходят к заключению, что СД не является противопоказанием для вакцинации, в том числе от COVID-19, гепатита В, пневмококка и гриппа. Лицам с СД рекомендована вакцинация от данных заболеваний в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок для детей и взрослых с установленным диагнозом СД.

3. Кетогенная диета: история возникновения, механизм действия, показания и противопоказания (Иванникова Е.В., Алташина М.В., Трошина Е.А.)

Кетогенная диета уже более 100 лет весьма успешно применяется с целью компенсации течения ряда тяжелых неврологических заболеваний. В последние годы стремительно растущее число пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа заставляет искать новые эффективные способы снижения массы тела. Применение кетогенной или низкоуглеводной диеты в данном ключе вызывает повышенный интерес как среди врачей, так и населения в целом. Более того, публикации результатов новых исследований позволяют предположить, что подобный рацион может играть терапевтическую роль не только при ожирении, но и при других патологиях. Тем не менее данная модель питания с резким ограничением доли углеводов на фоне повышенного содержания жира не является сбалансированной, а долгосрочная безопасность ее применения, как и влияние в первую очередь на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, до сих пор остаются малоизученными.

В статье представлены описание различных вариантов кетогенной диеты, механизм ее действия, а также результаты наблюдения пациентов на фоне низкоуглеводного рациона как в краткосрочном периоде, так и с оценкой отдаленных последствий. На основании проведенного анализа многочисленных публикаций авторы пришли к заключению, что на сегодняшний день не существует единого мнения, позволяющего широко применять низкоуглеводный вариант рациона, несмотря на наличие положительных клинических наблюдений у пациентов с СД 2 типа, ожирением, синдроме поликистозных яичников и различными неврологическими нарушениями. Механизм действия, возможные побочные эффекты, в том числе и в отсроченном периоде, возможности применения сопутствующей медикаментозной терапии, особенно при нарушениях углеводного обмена, требуют дальнейшего изучения.

Следующие публикации, включенные в сегодняшний обзор, освещают различные аспекты патологии щитовидной железы и паращитовидных желез.

4. Феномен макро-ТТГ у пациентов с первичным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита (Сарибекян А.Г., Петренко Д.А., Трухина Д.А. и др.).

Тиреотропный гормон (ТТГ) является одним из ключевых показателей в диагностике функциональных нарушений щитовидной железы. Незначительные изменения в концентрации ТТГ позволяют заподозрить нарушения работы щитовидной железы еще до клинических проявлений, что повышает ценность корректного и своевременного измерения данного показателя. В клинической практике эндокринолога нередко встречается феномен макропролактинемии; куда менее известным и реже встречающимся феноменом является макротиротропинемия (макро-ТТГ). Наличие комплексов макро-ТТГ возможно заподозрить при определении в сыворотке крови нетипично высоких значений ТТГ при референсных значениях свободного тироксина без каких-либо признаков гипотиреоза. Поскольку в основе феномена лежит аутоиммунный механизм, макро-ТТГ может нередко определяться при аутоиммунном тиреоидите (АИТ).

В статье представлены клинические случаи пациентов с сочетанием феномена макро-ТТГ и первичного гипотиреоза в исходе АИТ. Приведем один из них.

Пациентка А., 20 лет, обратилась с жалобами на сонливость, снижение настроения, наблюдаемые в течение года, и «невозможность снизить уровень ТТГ».

При осмотре вес 50,0 кг, рост 158 см, ИМТ 20 кг/м2; при пальпации ЩЖ узловые образования не пальпируются, ЩЖ не увеличена; АД 120/75 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин; менструальный цикл регулярный.

Из анамнеза: в августе 2019 г. отмечено повышение ТТГ до 54,19 мМЕ/л (0,35–5,5), Т3 св. — 5,68 пмоль/л (3,5–6,5), Т4 св. не исследовался. По месту жительства на основании полученных результатов предположен диагноз «первичный гипотиреоз» и назначена заместительная терапия левотироксином натрия в дозе 50 мкг/сут. По данным УЗИ ЩЖ общий объем 12,9 мл, выявлены эхографические признаки выраженных диффузных изменений паренхимы по типу тиреоидита.

Учитывая клиническую картину и признаки АИТ по данным УЗИ ЩЖ, повышение антител к ТПО и ТГ в сочетании с предельно высокими цифрами ТТГ, предположено наличие первичного гипотиреоза в исходе АИТ в сочетании с макро-ТТГ. Для подтверждения диагноза проведен анализ крови на ТТГ — 67,549 мМЕ/л (0,25–3,5) и биоактивный ТТГ 5,05 мМЕ/л. На основании полученных результатов предварительный диагноз подтвержден, доза левотироксина натрия увеличена до 100 мкг/сут.

Состояние пациентки улучшилось, в частности, восстановились настроение и циркадный ритм. При контрольном анализе ТТГ — 22,2 мМЕ/л (0,25–3,5), биоактивный ТТГ — 4,8 мМЕ/л, ввиду чего рекомендован прием левотироксина натрия в дозе 88 мкг/сут. Пациентка находится под наблюдением.

В заключении авторы отмечают ценность выявления макро-ТТГ при изолированном повышении ТТГ с неспецифическими клиническими проявлениями. Точность и верные значения уровня ТТГ для практикующего врача необходимы, поскольку именно от этого показателя будет зависеть тактика ведения пациента.

5. Сопоставление клинической картины, лабораторных показателей и данных сцинтиграфии у пациентов с различными вариантами первичного и вторичного гиперпаратиреоза (Прокина В.Е., Аншелес А.А., Тарасов А.В. и др.).

Целью авторов следующиего исследования было оценить роль сцинтиграфии области шеи в сопоставлении с клинической картиной и лабораторными показателями у пациентов с различными вариантами первичного и вторичного гиперпаратиреоза (ГПТ).

Материал и методы. В одноцентровое ретроспективное исследование включены данные 138 последовательно отобранных пациентов с установленным диагнозом первичного или вторичного ГПТ, с наличием результатов ультразвукового исследования области шеи и известными уровнями лабораторных маркеров ГПТ, в том числе 59 – с гиперкальциемическим вариантом первичного ГПТ (гПГПТ), 15 – нормокальциемическим (нПГПТ), 50 – с вторичным ГПТ (ВГПТ) вследствие приобретенного дефицита витамина D, 14 – с терминальной хронической болезнью почек (ХБП), направленных в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России для выполнения сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ОЭКТ/КТ) области шеи и средостения с тех нецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ).

Результаты и обсуждение. Среди 138 пациентов с ГПТ жалобы выявлены у 64,5%. При ПГПТ чаще возникали жалобы на боль в костях (p=0,006) и судороги (p=0,02). Максимальные значения паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора и щелочной фосфатазы в крови зарегистрированы у пациентов с ХБП, максимальные уровни общего и ионизированного кальция – при гПГПТ. Наименьшая частота дефицита витамина D отмечена у пациентов с нПГПТ.

Чувствительность ОЭКТ/КТ в выявлении измененных паращитовидных желез (ПЩЖ) составила 98,3% при гПГПТ и 93,3% при нПГПТ.

Частота эктопии ПЩЖ при ПГПТ составила 24,3%, выявления аденом ПЩЖ с быстрым клиренсом – 43,2%. При ПГПТ связь интенсивности накопления радиофармпрепарата в измененных ПЩЖ с диаметром образований по данным КТ была выявлена (p=0,01), с уровнем ПТГ – не выявлена (p=0,12), с уровнем кальция – была на уровне тенденции (p=0,08). У пациентов с приобретенным дефицитом витамина D измененные ПЩЖ по данным ОЭКТ/КТ визуализировались в 8,0% случаев, у пациентов с ХБП – в 14,3% случаев.

Заключение. ОЭКТ/КТ области шеи служит ключевым методом топической визуализации измененных ПЩЖ при предоперационной подготовке пациентов с ПГПТ и ВГПТ при ХБП. Метод обладает диагностической ценностью для резистентных к лечению пациентов с дефицитом витамина D и верхненормальными уровнями ПТГ и кальция для выявления нодулярной формы гиперплазии ПЩЖ.

Более подробно обеспеченность витамином D пациентов с эндокринными заболеваниями изучена авторами следующей статьи.

6. Высокая распространенность низких уровней витамина D при эндокринных заболеваниях (Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К.).

Обоснование. Дефицит и недостаточность витамина D являются широко распространенными лабораторными отклонениями в медицине, но их частота при эндокринных заболеваниях в целом не изучена.

Цель. Целью данного исследования было провести сравнительную оценку уровня витамина D у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ), центральным гиперкортицизмом (болезнью Иценко– Кушинга) и акромегалией.

Материалы и методы. Общий 25(OH)D определяли иммунохемилюминесцентным методом. Все пациенты имели скорость клубочковой фильтрации >60 мл/мин, не принимали добавки витамина D в течение предыдущего месяца.

Результаты. В исследование были включены 365 пациентов, которые были разделены на основные группы исследования: 33 пациента с сахарным диабетом 2 типа, 23 пациента с ПГПТ, 68 пациентов с болезнью Иценко–Кушинга, 22 пациента с акромегалией и 141 практически здоровый пациент.

Значимо более низкие уровни витамина D были обнаружены у пациентов с сахарным диабетом (14,8 нг/мл), акромегалией (14,9 нг/мл), болезнью Иценко–Кушинга (14,6 нг/мл) и ПГПТ (15,9 нг/мл) по сравнению с группой здоровых пациентов (18,8 нг/мл).

Заключение. Результаты исследования демонстрируют высокую распространенность дефицита витамина D не только в группах пациентов с хроническими заболеваниями, но и среди практически здоровых пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для устранения причин высокого дефицита витамина D при описанных эндокринных заболеваниях.

В конце обзора представляем краткое описание двух интересных клинических случаев.

7. Первичная лейомиосаркома надпочечника: клинический случай и обзор литературы (Лукьянов С.В., Бликян К.М., Тодоров С.С. и др.)

Лейомиосаркома надпочечника — это редкая мезенхимальная опухоль надпочечников, диагностика которой происходит чаще всего после того, как она достигает больших размеров. Первичная лейомиосаркома надпочечников встречается крайне редко: в англоязычной литературе ранее сообщалось только о 45 клинических наблюдениях.

Авторы статьи представляют клинический случай 46-летнего мужчины с образованием правого надпочечника.

Пациент поступил с жалобами на постоянные боли в правой половине живота и спины, возникающие с утра и усиливающиеся при физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, периодическое повышение АД до 160/100 мм рт.ст., парестезии в области стоп. Из анамнеза известно, что отметил появление боли такого характера в июне 2003 г. В течение 15 лет болеет мочекаменной болезнью, поэтому он не обратил особого внимания на очередной болевой приступ, посчитав это проявлением мочекаменной болезни.

После усиления болей больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: острый ретроцекальный аппендицит. Выполнена аппендэктомия. Сразу после выписки из стационара отметил возобновление боли в правом подреберье, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. При УЗИ органов брюшной полости обнаружено жидкостное образование из области ворот правой почки размерами 120×80×75 мм, деформирующее лоханочно-мочеточниковый сегмент. Физикальное обследование и лабораторные исследования не выявили отклонений от нормы. Выполнено МРТ брюшной полости: над правой почкой выявлено объемное образование размерами 142×101×81 мм, с четкими бугристыми контурами, прорастающее воротную вену и нижнюю поверхность печени.

Пациенту было проведено оперативное вмешательство в объеме правосторонней адреналэктомии, нефрэктомии, пластики нижней полой вены. Фенотип подтвержден световой микроскопией и иммуногистохимией. При микроскопическом исследовании выявлено, что опухоль состоит из веретеновидных и полиморфных клеток, формирующих разнонаправленные пучковые структуры, имеющие высокую скорость митоза. Иммуногистохимически опухолевые клетки оказались положительны на актин гладких мышц, СD-34, CD-117.

8. Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева: описание трех клинических случаев, особенности диагностики и тактики лечения (Рожинская Л.Я., Сардаева Д.Г., Калинченко Н.Ю. и др.).

Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева (МОБ) — редкое заболевание, обусловленное спорадической постзиготической мутацией в гене GNAS, который кодирует альфа-субъединицу Gs сигнального белка. Постоянная активация Gs белка приводит к неконтролируемому образованию внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, что выражается в автономной гиперфункции органов-мишеней.

Впервые синдром МакКьюна–Олбрайта был описан в 1936 г. как триада симптомов — фиброзная дисплазия (ФД) костей, появление на коже пятен цвета «кофе с молоком» и преждевременное половое развитие. Однако в настоящее время известно, что фенотип заболевания гораздо сложнее. Это обусловлено сроком возникновения постзиготной мутации в гене GNAS, что определяет широкий спектр клинических проявлений и создает определенные трудности в диагностике данного синдрома. Например, синдром МОБ может сопровождаться развитием различных эндокринопатий, таких как акромегалия, гипертиреоз, синдром Кушинга, гипофосфатемический рахит, а также поражением других органов и систем: патологией желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.

В статье представлены 3 поздно диагностированных клинических случая синдрома МОБ у пациентов с наличием «кофейных» пятен, ФД и многоузловым зобом; в двух случаях в сочетании с акромегалией. Рассмотрены возможности медикаментозной терапии акромегалии при синдроме МОБ, а также опыт применения препаратов группы бисфосфонатов для лечения ФД. В частности, авторы отмечают, что лечение ФД разработано слабо, применение бисфосфонатов, в частности золедроновой кислоты, применяется по индивидуальным показаниям, преимущественно у пациентов с выраженным болевым синдромом и высокими показателями костного обмена.

В заключении авторы резюмируют, что знание клинических проявлений синдрома МОБ, своевременной диагностики и возможностей медикаментозной терапии в лечении пациентов с этим заболеванием имеет важное прогностическое значение для улучшения качества жизни пациентов.

На этом обзор завершаю. До новых встреч в апреле.

Список литературы:

1. Маркова Т.Н., Пономарева А.А., Самсонова И.В. и др. Факторы риска летального исхода у больных сахарным диабетом 2 типа и новой коронавирусной инфекцией // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. C. 8–10

2. Шестакова М.В., Никонова Т.В., Барышева В.О., Мокрышева Н.Г. Вакцинация больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2022. Т. 25, №1. С. 50-60

3. Иванникова Е.В., Алташина М.В., Трошина Е.А. Кетогенная диета: история возникновения, механизм действия, показания и противопоказания // Проблемы эндокринологии. 2022. Т. 68, №1. С. 49-72

4. Сарибекян А.Г., Петренко Д.А., Трухина Д.А. и др. Феномен макро-ТТГ у пациентов с первичным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2021. Т. 17, №4. С. 17-20

5. Прокина В.Е., Аншелес А.А., Тарасов А.В. и др. Сопоставление клинической картины, лабораторных показателей и данных сцинтиграфии у пациентов с различными вариантами первичного и вторичного гиперпаратиреоза // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. C. 24–32

6. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Высокая распространенность низких уровней витамина D при эндокринных заболеваниях // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, №4. C. 398-405.

7. Лукьянов С.В., Бликян К.М., Тодоров С.С. и др. Первичная лейомиосаркома надпочечника: клинический случай и обзор литературы // Эндокринная хирургия. 2021. Т. 15, №1. С. 36-42

8. Рожинская Л.Я., Сардаева Д.Г., Калинченко Н.Ю. и др. Синдром МакКьюна–Олбрайта–Брайцева: описание трех клинических случаев, особенности диагностики и тактики лечения // Остеопороз и остеопатии. 2021. Т. 24, №3. С. 19-32.

Вернуться к новостям