Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2022

Приветствуем всех коллег-эндокринологов (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Роль специфических панкреатических антител в дифференциальной диагностике полной клинико-лабораторной ремиссии сахарного диабета 1 типа и MODY у детей (Сечко Е.А., Романенкова Е.М., Еремина И.А. и др.)

Обоснование. Сахарный диабет 1 типа (СД1) характеризуется аутоиммунным разрушением β-клеток, обусловленным влиянием факторов окружающей среды и генетической предрасположенностью. После начала инсулинотерапии у 80% детей с СД1 отмечаются снижение дозы инсулина и развитие клинико-лабораторной ремиссии СД1, или «медового месяца». При длительном отсутствии потребности в инсулине в случаях ранней доклинической диагностики СД1 и при полной клинико-лабораторной ремиссии СД1 более 6 мес возникает вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики между аутоиммунным СД и неиммунными формами СД.

Цель. Изучить клинические, иммунологические, генетические характеристики ремиссии СД1 и диабета взрослого типа у молодых лиц (MODY) у детей, определить дифференциально-диагностические критерии СД1 и MODY у детей.

Материалы и методы. Одноцентровое одномоментное двухвыборочное неконтролируемое сравнительное исследование, включающее данные 150 детей, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в 2016–2021 гг.

Изучены 2 популяции пациентов: 1-я популяция — пациенты с полной клинико-лабораторной ремиссией СД1 (n=36), 2-я популяция — пациенты с MODY, подтвержденным в ходе молекулярно-генетического исследования (n=114).

Результаты. Медиана возраста манифестации СД значимо выше у пациентов с СД1 — 11,25 года [8,33; 13,78] против MODY — 7,5 года [4,6; 12,2] (p=0,004). У пациентов с ремиссией СД1 уровень гликированного гемоглобина составил 6,0% [5,6; 6,4], при MODY — 6,5% [6,2; 6,7] (p<0,001). Для пациентов с MODY наиболее характерно нарушение гликемии натощак — 6,27 ммоль/л [5,38; 6,72], тогда как для ремиссии СД1 характерна нормогликемия — 5,12 ммоль/л [4,17; 5,87]. При проведении перорального глюкозотолерантного теста уровни гликемии на 120-й минуте в 2 группах значимо не отличались (p=0,08). Отягощенный наследственный анамнез у пациентов с MODY отмечался чаще (93% против 66,7%). Положительный титр аутоантител (АТ) чаще определялся у пациентов с ремиссией СД1 — 77,8%, у пациентов с MODY — 11,4%. У пациентов с MODY выявлялось повышение титра не более 1 вида АТ.

Заключение. Наибольшую значимость для проведения дифференциальной диагностики СД1 и MODY при длительном инсулиннезависимом периоде (более 6 мес) у детей с СД показали АТ ZnT8 и IA2. При отсутствии АТ рекомендовано проведение молекулярной диагностики. При выявлении только одного типа АТ решение о необходимости молекулярно-генетического анализа должно проводиться на основании комплексного анализа фенотипических характеристик пациента, включая данные наследственного анамнеза, особенности манифестации, показателей углеводного обмена.

2. Роль и место калькулятора FRAX в принятии решения об инициации лечения остеопороза: анализ регистра центра остеопороза (Гладкова Е.Н., Лесняк О.М., Закроева А.Г. и др.)

Обоснование. Растущая частота переломов, связанных с остеопорозом, значительные затраты на их лечение, а также утрата трудоспособности и повышенная летальность делают важной и актуальной задачей оптимизацию диагностики и лечения остеопороза в Российской Федерации.

Цель. Проанализировать, как специалисты центра остеопороза используют современные критерии диагностики остеопороза при принятии клинического решения об инициации лечения остеопороза и какое место в этом процессе занимает подсчет 10-летней вероятности переломов по FRAX.

Материалы и методы. Исследование проводилось в городском консультативно-диагностическом центре профилактики остеопороза СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25» г. Санкт-Петербурга. Для отбора пациентов в исследование использовался регистр центра остеопороза за 2018–2021 гг. На основании анализа данных регистра была получена выборка из 362 пациентов с впервые диагностированным остеопорозом. В полученной выборке произведена оценка имеющегося значения FRAX на графике порога терапевтического вмешательства, проанализирована первичная медицинская документация, а также имеющиеся данные DXA-денситометрии.

Результаты. В работе проведена оценка места подсчета 10-летнего риска основных остеопорозных переломов по FRAX в клиническом решении врача-специалиста в области остеопороза о начале антиостеопорозной терапии, в данном случае принятом за золотой стандарт. Исследование показало высокую прогностическую ценность положительного результата подсчета FRAX (100%). Другими словами, в случае, когда результат подсчета 10-летнего риска основных остеопорозных переломов лежит в зоне выше порога терапевтического вмешательства, вероятность инициации его лечения составляет 100%. Напротив, прогностическая ценность отрицательного результата была очень низкой (19,5%): величина FRAX ниже порога вмешательства не гарантировала действительно низкий риск переломов и отсутствие необходимости начать лечение остеопороза.

Заключение. Несмотря на то что и денситометрия, и FRAX имеют существенные ограничения в использовании и не могут выявить всех пациентов с высоким риском переломов, их совместное использование повышает прогностическую ценность методов. Технология FRAX в рутинной практике позволяет дополнительно к клиническим и инструментальным методам диагностики высокого риска переломов выявить кандидатов на лечение остеопороза и должна применяться в соответствии с клиническими рекомендациями.

3. Диагностика и тактика ведения пациента с центральным несахарным диабетом на примере клинического случая (Катамадзе Н.Н., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К.)

Диагностика и дифференциальная диагностика пациентов с несахарным диабетом нередко представляют собой сложную задачу для врачей различных специальностей. Данный клинический случай посвящен описанию пациента с длительным анамнезом идиопатического несахарного диабета центрального генеза, у которого резко снизилась потребность в десмопрессине за последний год наблюдения. Проведение проб с осмотической стимуляцией (тест с водной депривацией, инфузионная проба с гипертоническим раствором) позволило ответить на вопрос о сохранении заболевания, а также определить дальнейший план ведения с учетом физиологических особенностей.

Пациент Л., 55 лет поступил в отделение нейроэндокринологии с жалобами на общую слабость, потливость и апатию. С 1983 г. на основании лабораторно подтвержденной гипотонической полиурии и отсутствия данных за сахарный диабет диагностирован несахарный диабет и инициирована терапия десмопрессином. За последние годы отмечает значимое изменение самочувствия, связанное с уменьшением потребности в препарате, это послужило основой для госпитализации с целью подтверждения ремиссии несахарного диабета.

Для подтверждения/исключения персистенции центрального несахарного диабета (ЦНД) больному проведены две пробы: проба с депривацией жидкости (сухоедением) и дополнительно инфузионная проба с гипертоническим (3%) раствором. В результате было достигнуто «плато» нарастания осмоляльности мочи до 228 и 337 мОсм/кг соответственно, в то время как лабораторные параметры осмоляльности и Na крови соответствовали состоянию обезвоживания организма с развитием гиперосмоляльности и гипернатриемии. Учитывая выявленные изменения лабораторных параметров, диагноз несахарного диабета был подвержден.

С целью подтверждения центрального генеза несахарного диабета пациенту выполнен тест с десмопрессином. После приема 0,1 мг десмопрессина под язык до полного рассасывания было достигнуто значимое увеличение осмоляльности мочи на 89 и 178%, на 2 и 4 ч соответственно, что свидетельствует о наличии центральной формы заболевания. ЦНД был также подтвержден с помощью МРТ.

Авторы статьи считают, что течение ЦНД в данном случае может быть связано с изменением чувствительности к десмопрессину. Поэтому важным условием достижения компенсации и безопасного лечения несахарного диабета является подбор формы введения и дозы препарата, который позволит поддерживать максимально комфортное для пациента качество жизни.

4. Путь пациента с гиперпролактинемией в реальной клинической практике (клинические случаи) (Иловайская И.А., Уханова Ю.А., Метлушко Е.Д.)

Одно из наиболее часто встречающихся эндокринных расстройств – синдром гиперпролактинемии, который возникает вследствие наличия пролактин-секретирующей опухоли гипофиза. Избыточная продукция пролактина, объем и особенности роста макропролактином обусловливают многообразие клинических проявлений и, как следствие, первичное обращение пациентов к врачам смежных специальностей. Своевременные диагностика и лечение данного состояния значимо влияют на работу репродуктивной системы, а также предотвращают осложнения, вызванные длительной гиперпролактинемией, и это в целом способствует сохранению качества жизни пациента. Несмотря на более чем 30-летний опыт использования каберголина, некоторые аспекты его терапевтического применения продолжают вызывать вопросы. Поэтому обсуждение тактики ведения пациентов с гиперпролактинемией не теряет своей актуальности.

В статье на примере 3 пациентов (2 женщины и 1 мужчина) рассмотрены характерные клинические проявления синдрома гиперпролактинемии, особенности течения заболевания, а также ценность своевременной диагностики и эффективность терапии агонистами дофаминовых рецепторов при указанном состоянии.

Приведем краткое описание одного из случаев.

Пациентка А., 25 лет, росла и развивалась в соответствии с возрастом, менархе в 14 лет, менструальный цикл установился сразу, регулярный. В возрасте 15 лет стала отмечать выделения из молочных желез по типу молозива. По данному поводу проконсультирована гинекологом, выполнена маммография, по результатам которой патологических изменений не было выявлено, дальнейшее обследование не проводилось. В возрасте 19 лет стала отмечать задержку менструации в течение года до 2–6 мес. В возрасте 20 лет, после отсутствия менструации в течение 7 мес, пациентка была обследована, и по результатам был установлен диагноз «Гиперпролактинемия. Макроаденома гипофиза (пролактинома). Аменорея II», назначено лечение препаратом каберголина Достинекс®.

На этом фоне восстановился менструальный цикл, была достигнута нормопролактинемия, в связи с чем пациентка продолжила прием препарата в этой дозе. Через несколько месяцев лечения у пациентки менструация вновь прекратилась, поэтому она подумала о неэффективности лечения, обратилась к гинекологу. Однако была диагностирована маточная беременность, после подтверждения которой (на сроке 5–6 нед) отменили терапию агонистами дофаминовых рецепторов. Беременность протекала без осложнений, родоразрешение в срок, родилась здоровая девочка.

Пациентка воздержалась от грудного вскармливания, уровень пролактина через 4 нед после родов составил 1398 мМЕ/л (90– 540 мМЕ/л), была возобновлена терапия Достинекс®. В ходе последующего 4-летнего лечения у пациентки отмечался стойкий нормальный уровень пролактина в пределах 350–415 мМЕ/л, на этом фоне регулярный менструальный цикл, стабильный размер опухоли гипофиза. Пациентка продолжает лечение, планирует 2-ю беременность.

На этой оптимистической ноте обзор завершаю. До новых встреч.