Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Апрель-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Дискордантные показатели инсулиноподобного фактора роста 1 и соматотропного гормона в диагностике и мониторинге акромегалии (Сахнова Е.Е., Пржиялковская Е.Г., Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А.)

Акромегалия — это редкое эндокринное заболевание, ассоциированное с множественными осложнениями и повышенной смертностью. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют приблизить продолжительность жизни пациентов с акромегалией к общепопуляционному уровню. При скрининге, верификации диагноза и оценке эффективности различных методов лечения акромегалии используются следующие показатели: уровень гормона роста (соматотропного гормона, СТГ) в крови, как базальный, так и в ходе орального глюкозотолерантного теста (СТГ в ходе ОГТТ), и концентрация инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).

Вместе с тем в клинической практике до 39% пациентов с акромегалией имеют дискордантные результаты этих анализов. Ошибочная интерпретация не соответствующих друг другу лабораторных данных может приводить к гипердиагностике акромегалии или, наоборот, — несвоевременному выявлению заболевания, а также к избыточному назначению ненужных методов лечения или, в обратном случае, — длительному отсутствию адекватной терапии.

В данном обзоре обсуждаются распространенность дискордантных результатов СТГ и ИФР-1 у пациентов с акромегалией; факторы, обуславливающие это расхождение, а также влияние несоответствия гормональных показателей на исходы лечения. Однозначного объяснения дискордантности уровней СТГ и ИФР-1 и руководства к ведению пациентов с акромегалией, имеющих такие результаты, к сожалению, в настоящее время не найдено. Авторы считают, что специалисту необходимо учитывать широкий спектр физиологических и патологических факторов, лекарственных препаратов, влияющих на уровни СТГ и ИФР-1. Например, при снижении почечной функции может повышаться уровень СТГ вследствие снижения почечной деградации СТГ и устойчивости рецепторов к его воздействию. В дополнение к этому снижается клиренс ИФР-1-связывающих белков, что приводит к снижению биологической активности ИФР-1. При печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза ИФР-1 в печени, что влечет за собой увеличение секреции СТГ за счет механизма отрицательной обратной связи. Ложное снижение уровня ИФР-1 (вплоть до нормальных значений, соответствующих полу и возрасту) возникает при голодании и злоупотреблении алкоголем.

Авторы также отмечают, что специалисту крайне важно применять комплексный подход и учитывать все возможные факторы при интерпретации этих лабораторных показателей. Важно не только верно их интерпретировать, но и принимать во внимание такие параметры, как возраст пациента, размер опухоли, степень ее инвазии, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

2. Анализ влияния агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: обзор исследований и оценка целевой популяции по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации (Викулова О.К., Галстян Г.Р., Шестакова М.В.)

Целью авторов исследования было проведение анализа результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) препаратов класса арГПП-1 и оценка целевой популяции пациентов на основе данных регистра СД с целью профилактики первичных и вторичных сердечно-сосудистых событий при назначении арГПП-1.

Материалы и методы. Обзор исследований, посвященных оценке сердечно-сосудистой безопасности арГПП-1, зарегистрированных и применяющихся в реальной клинической практике в мире и в России. Это РКИ, результаты которых были опубликованы на 01.12.2020: ELIXA, EXSCEL, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, а также метаанализы, включающие вышеперечисленные РКИ. Изучались критерии включения пациентов в исследования, основные клинические характеристики пациентов, результаты эффективности и безопасности.

Результаты. Оригинальные РКИ показали статистически значимое (р<0,05) снижение риска развития MACE на терапии лираглутидом (относительный риск — ОР 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,78–0,97), семаглутидом (OP 0,74; 95% ДИ 0,58– 0,95), дулаглутидом (ОР 0,88; 95% ДИ 0,79–0,99). Метаанализы, объединившие 6 РКИ препаратов арГПП-1 и 56 004 пациента с СД2, подтвердили статистически значимое снижение риска развития MACE на 12%. Также было выявлено снижение риска развития комбинированных почечных исходов на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,78−0,89; р<0,0001). Популяция пациентов из Регистра СД, соответствующая критериям включения и профилю пациентов в РКИ, составляет в случае с исследованием REWIND 538,6 тыс. человек, LEADER и SUSTAIN-6 — 432,4 тыс. человек.

Основное отличие пациентов из Регистра СД от таковых в РКИ заключалось в значимо большей доле женщин, что обусловлено общей демографической ситуацией в РФ. Количество пациентов из Регистра СД, имеющих, помимо СД2, установленное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), составляет 26%, что в большей степени соответствует профилю пациентов исследования REWIND (31,5%). Количество пациентов, у которых интенсификация терапии происходит посредством назначения инъекционного препарата (базального инсулина), по данным Регистра СД, составляет 7612 человек в год, что соответствует потенциальной когорте альтернативного старта инъекционной терапии с арГПП-1.

Заключение. Препараты арГПП-1 имеют преимущества по снижению частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений и высокий профиль безопасности, в том числе в отношении низкого риска развития гипогликемий. Снижение частоты сердечно-сосудистых исходов доказано как в популяции пациентов с установленными ССЗ, так и до их развития, на стадии множественных факторов риска.

Препаратами класса арГПП-1, доступными в РФ и продемонстрировавшими наиболее убедительные результаты с позиций доказательной медицины, являются лираглутид, семаглутид и дулаглутид.

В РФ целевая популяция пациентов с СД2, имеющих потенциальные преимущества от назначения арГПП-1, составляет более полумиллиона человек, из них не менее чем у 7,5 тыс. пациентов ежегодно происходит интенсификация терапии посредством назначения инсулина с целью улучшения гликемического контроля, но без учета сердечно-сосудистых рисков. В настоящее время в условиях реальной клинической практики РФ количество пациентов, получающих арГПП-1, несопоставимо ниже расчетных данных (менее 1%), что требует пересмотра подходов к их назначению в соответствии с современными клиническими рекомендациями, позиционирующими профилактику сердечно-сосудистых исходов в качестве главного приоритета при интенсификации терапии.

3. Возможность заблокировать «метаболическую память» у пациентов с нарушенной толерантностью к углеводам (Мановицкая А.В., Дуброва Т.А.)

Введение. Прогрессирование патологического процесса нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ)/нарушенной гликемии натощак длится многие годы. Тем не менее при определенных условиях пациенты с диагнозом НТГ перейдут в разряд пациентов с диагнозом «сахарный диабет 2-го типа». Есть ли у врачей механизмы, позволяющие заблокировать «метаболическую память» организма в условиях реальной клинической практики и отодвинуть прогрессирование инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции и сосудистых осложнений?

Материалы и методы. Именно под таким углом оценивали влияние комбинации метформина в дозе 1700 мг и таурина в дозе 1000 мг на уровень инсулинорезистентности у 50 пациентов с впервые выявленным диагнозом НТГ при непрерывном приеме препаратов в течение 18 мес. Оценку проводили с помощью коэффициента отношения уровня инсулина на 120-й минуте к уровню инсулина на 0-й минуте (коэффициент К1), полученные данные показали высокий уровень его информативности (как индикатора НТГ).

Результаты. Проведенный анализ выявил, что при повышении уровня инсулина на 120-й минуте до 4 раз происходило восстановление углеводного обмена в 100% случаев для исследуемой совокупности пациентов, а диагноз НТГ был снят. При повышении К1 в 4–7,5 раза восстановление углеводного обмена зарегистрировано в 61,1% случаев. При повышении уровня К1 в ³7 диагноз НТГ сохранялся в 71,4% случаев.

Заключение. Таким образом, комбинация метформина в дозе 1700 мг и таурина в дозе 1000 мг при изменении образа жизни и увеличении физической нагрузки дает возможность пациентам с НТГ заблокировать «метаболическую память» организма. Рассмотренный в работе коэффициент К1 обладает высокой прогностической способностью, что позволяет облегчить врачу выработку терапевтических стратегий по снижению риска сахарного диабета 2-го типа на поликлиническом приеме.

Завершаем наш обзор описанием клинического случая.

4. Феохромоцитома и беременность (Газизова Г.Р., Валеева Ф.В., Каримуллина С.Р.)

В статье представлено клиническое наблюдение беременной больной с гестационной артериальной гипертонией, явившейся следствием феохромоцитомы.

Пациентка Н., 39 лет, в феврале 2020 г. поступила в Перинатальный центр ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом «Беременность III, 38 недель. Гестационный сахарный диабет, инсулинопотребный». Жалобы при поступлении на общую слабость, головную боль и нервную возбудимость, тремор рук.

На основании проведённых исследований (повышения артериального давления, обнаружения образования левого надпочечника по данным УЗИ и РКТ надпочечников, повышения уровней норметанефринов в суточной моче, отрицательных тестов на повышение кортизола, альдостерона и альдостерон-ренинового соотношения) пациентке была диагностирована феохромоцитома левого надпочечника.

Интересно, что данный случай демонстрирует не совсем типичную клиническую картину феохромоцитомы: во время беременности пациентка не отмечала никаких приступов, показатели АД фиксировались максимально на уровне 150/80–160/90 мм рт. ст. лишь в последние недели беременности, несмотря на пятикратное увеличение норметанефринов в суточной моче.

Важным моментом в выборе тактики лечения и родовспоможения пациентки была дифференциальная диагностика между проявлениями прэклампсии и феохромоцитомы, а именно отсутствие отёков, нарушений свертывающей системы крови и протеинурии, резистентность к гипотензивной терапии препаратами центрального действия. Консилиумом врачей принято решение о родоразрешении пациентки на сроке 39 недель путем кесаревого сечения в связи с наличием резистентной артериальной гипертонии, объёмного образования левого надпочечника.

Через 10 дней она была переведена в отделение эндокринологии. Пациентке была назначена предоперационная подготовка с применением доксазозина и инфузионной терапии, препаратов железа. На фоне доксазозина уровень АД стабилизировался в пределах 100/80–125/80 мм рт. ст. Планово проведена адреналэктомия левого надпочечника, послеоперационный период прошёл без осложнений. Через месяц после левосторонней адреналэктомии самочувствие пациентки хорошее, жалоб не предъявляет, определён нормальный уровень метанефринов (37,7 мкг/сут.) и норметанефринов (105,6 мкг/сут.) в суточной моче, грудное вскармливание сохранено.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.