Новости
Эксперты обновили рекомендации по ведению пациентов с постковидным синдромом
Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)
-
10.10.2022
-
498
Экспертная группа Оксфордского, Лидсского и Лестерского университетов, Имперского колледжа выпустили руководство по выявлению и ведению пациентов с постковидным синдромом – сообщает Медвестник1. Эксперты обновили рекомендации 2020 года для первичного звена здравоохранения.
Обновленные рекомендации опубликованы в BMJ.
Определение
«Длительный COVID» — сохраняющиеся симптомы после заражения новым коронавирусом, которые нельзя объяснить альтернативным диагнозом.
Определение охватывает «продолжающийся симптоматический COVID», когда симптомы длятся 4—12 недель (терминология Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE), «постковидный синдром» с симптомами более 12 недель (терминология Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и «постковидное состояние» (терминология ВОЗ).
Эпидемиология
Примерно 70% населения Великобритании было инфицировано коронавирусом к середине 2022 года. Почти два миллиона сообщают о сохраняющихся более четырех недель симптомах, 807 тысяч — о симптомах более года, 403 тысячи — более двух лет.
Заболеваемость «долгим COVID» ниже у трижды вакцинированных людей. Однако стойкие симптомы через 12—16 недель после лабораторно подтвержденного заражения составляют 5% для варианта «Дельта» и 4,2% для линии BA.2 «Омикрона».
Симптомы и признаки
При «длительном COVID» наблюдаются общие и органоспецифические симптомы. Они приводят к трудностям повседневной жизни (умывание, одевание), низкой толерантности к физическим нагрузкам, полному или частичному нарушению трудоспособности и снижению качества жизни.
Обычно симптомы проявляются в нескольких системах одновременно, иногда доминирует одна система, например, сердечно-сосудистая. Тяжелые случаи характеризуются большим количеством и интенсивностью симптомов, более выраженными функциональными нарушениями.
Симптомы могут быть постоянными или в виде рецидивов после ремиссии, иногда после действия определенных триггеров.
Таблица. Основные симптомы и стратегии ведения пациентов при постковидном синдроме
|
Описание |
Исследования |
Стратегии |
|
Утомляемость, низкая толерантность к физическим нагрузкам |
||
|
Невозможность заниматься привычными делами, попытки сделать больше ухудшают самочувствие. Усталость не проходит после отдыха |
ОАК, мочевина, электролиты, оценка функции почек, щитовидной железы, С-реактивный белок, уровень витамина D, B12, ферритина. Исключить другие причины усталости. Рассмотреть наличие вегетативной дисфункции |
Самоуправление в пределах доступной энергии: расстановка приоритетов, планирование, перерывы и отдых, знать, когда нужно остановиться |
|
Обострение симптомов после физической нагрузки (PESE) |
||
|
Ухудшение самочувствия, когнитивных или эмоциональных нарушений или появление новых симптомов после нагрузки |
Дневник активности пациента, записывать триггеры рецидива |
Поэтапная нагрузка (описана в рекомендациях ВОЗ) |
|
Одышка |
||
|
Преимущественно при физической нагрузке |
Hb, спирометрия, функциональные легочные тесты. Натрийуретические пептиды и ЭхоКГ при подозрении на СН. Пульсоксиметрия, тест «сесть—встать» на гипоксию при физической нагрузке. Рентгенограмма органов грудной клетки при подозрении на стойкое поражение легких. D-димер при подозрении на легочную эмболию (отрицательный результат не исключает хроническую легочную эмболию) |
Направление в зависимости от клинической проблемы, выявленной при исследовании |
|
Нарушения дыхания |
||
|
Давление в груди, поверхностное дыхание, одышка при физической нагрузке или без нее, ощущение необходимости прилагать больше усилий, чтобы сделать вдох, нехватка воздуха |
Исключите другие причины одышки, (перечислены выше), особенно астму или рецидивирующую легочную эмболию |
Упражнения для контроля дыхания, если улучшения не будет — направление к специалисту |
|
Боль в груди |
||
|
Боль в определенном положении, боль при нагрузке, «жжение в легких», давление («как будто слон сидит у меня на груди») |
Могут указывать на микрососудистую стенокардию, инфаркт миокарда, мио- или перикардит, легочную эмболию или реберный хондрит (синдром Титце). ЭКГ, тропонин, D-димер, витамин D, пульсоксиметрия (включая тест «сесть—встать»), визуализация по показаниям |
Боль в груди с признаками стенокардии требует направления в специализированную клинику. Рассмотреть назначение колхицина или НПВС при боли воспалительного типа после исключения других причин |
|
Горло и голосовые симптомы |
||
|
«Ковидное удушье» — боль или сухость в горле с ощущением удушья, измененный голос |
Анамнез, клиническая оценка, дифференциальная диагностика с патологией голосовых связок, гастроэзофагеальным рефлюксом, заболеванием носовых пазух, обезвоживанием |
Направление к ЛОР или логопеду |
|
Вегетативная дисфункция |
||
|
Сердцебиение, головокружение, ортостатическая тахикардия, желудочно-кишечные нарушения, генерализованная боль |
10-минутный тест NASA Lean Test для выявления синдрома постуральной ортостатической тахикардии (POTS). Исследования других причин вегетативной дисфункции/POTS. Суточный мониторинг ЭКГ и АД |
Жидкости, электролиты, компрессионное белье, адаптация к образу жизни и специализированная реабилитация при переносимости. Направление к специалисту, если тяжелые симптомы или диагноз сомнительный |
|
Нейрокогнитивные нарушения |
||
|
«Мозговой туман»: проблемы с кратковременной памятью, концентрацией, решением проблем и исполнительной функцией. Умственная усталость |
Cкрининг-тест на когнитивные нарушения (например, MMSE). Если потеря памяти произошла до COVID-19, следовать обычным исследованиям и назначениям |
Стратегии стимуляции когнитивных функций, ежедневный список дел, избегать многозадачности. Если пациент не может работать, его профессия связана с безопасностью, направить на официальное нейропсихологическое тестирование |
|
Головокружение |
||
|
«Кружение в комнате», тошнота |
Анамнез для определения времени возникновения и триггеров. Клиническое обследование: нистагм, другие неврологические симптомы, постуральное падение АД |
Меры предосторожности, чтобы избежать падений, наклона головы и упражнений на равновесие, поощрение движения |
|
Потеря обоняния |
||
|
Потеря удовольствия от еды и времени приема пищи. Постоянный неприятный фоновый запах или искаженное обоняние |
Исключение полипов носа, хронического синусита, редких воспалительных или неопластических состояний полости носа и черепных нервов |
Тренировка обоняния. Пробовать различные продукты и меню, чтобы найти приемлемые варианты. В некоторых случаях может помочь назальный спрей со стероидом |
|
Аллергоподобные симптомы |
||
|
Кожная сыпь (крапивница), конъюнктивит, вздутие живота, отрыжка |
Подтвердить крапивницу клинически. Если присутствует, это может указывать на гиперактивность тучных клеток. Рецидивирующая атопия (например, поллиноз, возникающий снова через много лет) является обычным явлением после COVID-19 |
Антигистаминные препараты. Направление к аллергологу-иммунологу |
|
Плохой сон |
||
|
Не освежающий сон, истощение, обострение усталости и «тумана» в голове, яркие сны или ночные кошмары |
Оценить сонливость в дневное время (шкала Эпворта). Исключить основные причины, например, обструктивное апноэ во сне (шкала STOP-Bang). Оценить психологическое здоровье. Расстройство сна после COVID часто сочетается с вегетативной дисфункцией и патологией тучных клеток |
Гигиена сна: структурированный распорядок дня, физические упражнения по мере возможности, избегание посменной работы, отказ от кофеина и алкоголя, короткий дневной сон. В некоторых случаях мелатонин может восстановить циркадные ритмы |
|
Психическое здоровье |
||
|
Тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство. Потеря личности и цели |
Анамнез. Необходимо различать тревогу и POTS. Оценить риск самоповреждений и риск для членов семьи |
Разговорная терапия, медитация, лекарства по показаниям. Направление в психиатрическую больницу, если необходимо |
|
Суставные и мышечные боли |
||
|
Генерализованная, очаговая или региональная боль. Может прогрессировать до хронической боли |
Анамнез и клинический осмотр. С-реактивный белок (при подозрении на воспалительное заболевание), креатинкиназа (при подозрении на миозит). Дополнительные анализы, показанные при ревматологических заболеваниях |
НПВС. Рассмотреть возможность применения амитриптилина, габапентина, прегабалина при наличии невропатии |
Hb — гемоглобин, АД — артериальное давление, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ОАК — общий анализ крови, СН — сердечная недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма.
Причины сохранения симптомов после COVID-19
Симптомы (особенно утомляемость) могут сохраняться после многих инфекций, в том числе вызванных другими коронавирусами (с острым респираторным синдромом) — SARS и MERS.
Постковидный синдром чаще наблюдается после тяжелого течения коронавирусной инфекции.
Основная причина сохранения симптомов после COVID-19 пока неизвестна. Предполагают несколько механизмов: хронический воспалительный процесс, полиорганная микрососудистая патология с тромбозом и эндотелиальной дисфункцией, аутоиммунный ответ.
Симптомы «красного флага»
Эксперты выделили симптомы, когда необходима срочная консультация специалиста, госпитализация или направление в специализированную клинику для лечения и реабилитации больных с постковидным синдромом.
|
Кардиореспираторные симптомы «красного флага» |
|
Тахикардия более 100/мин в покое или при минимальных нагрузках |
|
Десатурация при незначительной нагрузке |
|
Сатурация ниже 94% в покое |
|
Боли в груди при нагрузке |
|
Обмороки при нагрузке |
|
Острая или прогрессирующая одышка |
|
Неврологические симптомы «красного флага» |
|
Внезапная спутанность сознания |
|
Симптомы, позволяющие предположить инсульт |
|
Психиатрические симптомы «красного флага» |
|
Мысли о самоповреждении (суицидальные мысли) |
|
Усиление тревоги и депрессии |