Эффективность неинвазивной вентиляции легких у пожилых пациентов с COVID-19

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является многообещающей альтернативой инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), имеющей особое значение в условиях нехватки коек в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) во время пандемии COVID-19. Авторы недавно проведенного исследования попытались оценить использование НВЛ в Европе, а также изучить факторы, связанные с исходами пациентов, получавших НВЛ. Результаты этого исследования были опубликованы в журнале Critical Care¹.

Методы: Это часть исследования COVIP — международного проспективного обсервационного исследования, в котором приняли участие пациенты в возрасте ≥ 70 лет с подтвержденным COVID-19, проходящие лечение в отделении интенсивной терапии. Авторы зарегистрировали пациентов в 156 отделениях интенсивной терапии в 15 европейских странах в период с марта 2020 года по апрель 2021 года. Первичной конечной точкой была 30-дневная смертность.

Результаты: Когорта включала 3074 пациента, большинство из которых были мужчинами (2197/3074, 71,4%) в среднем возрасте 75,7 лет.

НВЛ использовалась в качестве метода первичной искусственной вентиляции легких у 630 (79,6%) пациентов и в качестве постэкстубационной респираторной поддержки у 157 (19,8%) пациентов, а у 4 пациентов (0,5%) день начала НВЛ был неизвестен. Частота применения НВЛ составила 25,7% и варьировалась от 1,1% в Бельгии до 62,0% в Уэльсе.

Показатель смертности через 30 дней составил 52,9% (333/630) в группе первичной НВЛ и 14,0% (22/157) в группе НВЛ после экстубации. Среди 630 пациентов, получавших первичную НВЛ, 330 (52,4%) пациентам в конечном итоге потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких в среднем через 1,0 (0,0–3,0) дня после начала НВЛ. Среди пациентов, которые получали НВЛ, авторы не выявили достоверных различий показателей 30-дневной смертности между пациентами, которым в конечном итоге потребовалась эндотрахеальная интубация, и остальными пациентами (58,2 против 47,0%, p = 0,32).

Первичная неудача НВЛ, определяемая как необходимость эндотрахеальной интубации или смерть в течение 30 дней с момента поступления в отделение интенсивной терапии, произошла у 470/629 (74,7%) пациентов. Факторами, связанными с повышенным риском неудачи НВЛ, были более высокие баллы по шкале оценки органной дисфункции (SOFA) и шкале клинической слабости (CFS) при поступлении. В то же время, наличие артериальной гипертензии было связано с более низкими шансами неудачи НВЛ.

Для повышения чувствительности анализа, авторы исключили пациентов, у которых решение об отказе от поддерживающего жизнь лечения было принято в отделение интенсивной терапии в течение 2 дней с момента поступления. Этот повторный анализ выявил частоту неудачи НВЛ, составляющую 74,1% (403/544), и показал ее связь с более высоким показателем SOFA при поступлении и артериальной гипертензией.

Авторы также обнаружили значительно более низкую общую 30-дневную смертность в группе первичной ИВЛ по сравнению с первичной группой НВЛ (47,7 против 52,9%, p = 0,003). Многофакторный анализ ограниченного среднего времени выживаемости показал, что в течение 30-дневного наблюдения пациенты в группе с первоначальной НВЛ прожили на 1,36 дня меньше по сравнению с пациентами в группе с первоначальной ИВЛ (95% ДИ от 2,27 до 0,46 дней, р = 0,003). Пациенты, первоначально получавшие НВЛ, прожили на 1,36 дня меньше по сравнению с первичной группой ИВЛ.

В заключении авторы отметили, НВЛ используется примерно у каждого четвертого пожилого пациента с COVID-19, проходящего лечение в Европейском отделении интенсивной терапии, и его применение значительно варьируется в разных европейских странах. Первоначальное применение НВЛ было связано с высоким риском неудачи и повышенной смертностью по сравнению с пациентами, у которых ИВЛ был первым методом искусственной вентиляции легких. Имеется взаимосвязь между более высокими показателями SOFA и CFS и повышенным риском неудачи НВЛ. Наконец, среди пациентов, получавших в основном НВЛ, которым в конечном итоге потребовалась ИВЛ, задержка эндотрахеальной интубации была связана с увеличением 30-дневной смертности.

Поэтому в течение первых дней НВЛ необходим тщательный мониторинг для выявления пациентов без признаков улучшения после НВЛ, которые, как ожидается, выиграют от перехода на ИВЛ. Таким пациентам следует незамедлительно предложить эндотрахеальную интубацию.