COVID-19 и сахарный диабет как факторы риска развития туберкулеза

По прогнозам, пандемия COVID-19 окажет негативное влияние на борьбу с туберкулезом: по оценкам, к 2025 году число случаев заболевания туберкулезом превысит 6,3 миллиона, а смертей - 1,4 миллиона. Программные проблемы, такие как закрытие противотуберкулезных служб, затрагивают всех пациентов, в то время как биосоциальные факторы оказывают различное влияние на индивидуальный риск заболевания туберкулезом или неблагоприятные исходы туберкулеза. В связи с этим представляет интерес выявление факторов риска развития (или реактивации) туберкулеза период пандемии коронавирусной инфекции.

На медицинском портале Medscape и в журнале J Med Case Reports недавно было опубликовано сообщение о трех случаях заболевания туберкулезом у латиноамериканцев (двое мужчин 43 и 44 лет; одна женщина 49 лет) после устранения эпизодов заболевания коронавирусом¹.

Пациенты обратились с признаками и симптомами, указывающими на активный туберкулез в Региональный центр туберкулеза в Рейносе, Тамаулипас. Все они перенесли за несколько месяцев до этого COVID-19, подтвержденную положительными титрами IgG против SARS-CoV-2. Симптомы коронавирусной инфекции постепенно исчезли, за исключением постоянного сухого кашля, который постепенно перерос в продуктивный кашель (за 90-60 дней до обращения). Кашель сопровождался резкой потерей веса и повторным появлением лихорадки и озноба за 14-15 дней до обращения в противотуберкулезную клинику. Во всех трех случаях был диагностирован туберкулез легких, подтвержденный аномальными рентгеновскими снимками грудной клетки, положительными анализами мокроты (> 10 бацилл/поле) и подтверждением культуры M. tuberculosis spp.

Помимо COVID-19, авторами публикации были изучены и другие факторы или медицинские условия, влияющие на риск развития туберкулеза. В результате было установлено, что все пациенты страдали сахарным диабетом 2 типа (≥ 5 лет) с плохим контролем уровня глюкозы (HbA1c ≥ 7,5%).

Авторы отмечают, что они не смогли установить, были ли это случаи первичного прогрессирующего заболевания туберкулезом или начинающегося туберкулеза, который уже существовал на момент постановки диагноза COVID-19, или это была реактивация латентной инфекции M. tuberculosis, вызванной эпизодом COVID-19. Последний вариант они считают более вероятным, учитывая, что:

• ни в одном из случаев не сообщалось о легочных симптомах до эпизода COVID-19
• двое пациентов отрицали предшествующие контакты с больным туберкулезом, а у одного был контакт
• наблюдалось постепенное появление продуктивного кашля и повторное появление лихорадки и озноба после того, как эпизод COVID-19 был разрешен.

Авторы подчеркивают, что поскольку для развития активного заболевания туберкулезом требуются недели или месяцы, и что сейчас мы находимся далеко не на последней стадии пандемии COVID-19, еще рано оценивать фактическое влияние COVID-19 на реактивацию M. tuberculosis. Полученные результаты они объясняют несколькими причинами.

Во-первых, диабет и инфекция SARS-CoV-2, вероятно, взаимно усиливают друг друга, увеличивая риск реактивации M. tuberculosis в активный туберкулез. При этом, с одной стороны, по данным литературы, диабет является основной сопутствующей патологией у пациентов с COVID-19, приводящей к худшим исходам, смерти и более тяжелому течению заболевания. С другой стороны, диабет также является хорошо известным фактором риска развития туберкулеза и неблагоприятных исходов заболевания туберкулезом. Инфекция SARS-CoV-2 связана с иммуносупрессией, которая сохраняется после эпизода COVID-19 и, вероятно, способствует развитию туберкулеза в виде первичного или реактивационного процесса. Таким образом, исследователи прогнозируют, что трехкратно более высокий риск развития активного туберкулеза у больных сахарным диабетом дополнительно усиливается инфекцией SARS-CoV-2.

Во-вторых, в описанных случаях туберкулеза после COVID-19 непрерывный кашель маскировал подозрение на развивающийся туберкулез и, вероятно, способствовал значительной задержке в его диагностике (60-90 дней с продуктивным кашлем) и высокой нагрузке M. tuberculosis в их мокроте (> 10 бацилл/поле).). Между тем, задержки в диагностике туберкулеза и высокая бактериальная нагрузка связаны с расширением распространения туберкулеза среди населения и ухудшением прогноза по туберкулезу, что является дополнительной проблемой для случаев туберкулеза после COVID-19.

В итоге, авторы публикации рекомендуют клиницистам и работникам общественного здравоохранения рассматривать пациентов с COVID-19 с диабетом и латентной инфекцией M. tuberculosis как имеющих повышенный риск развития туберкулеза. В условиях высокой заболеваемости латентной инфекцией M. tuberculosis пациенты с COVID-19 и диабетом должны быть предупреждены о риске развития туберкулеза в период восстановления после COVID-19, чтобы сократить задержки в диагностике пациентов и медицинских работников. В условиях низкого и среднего риска туберкулеза у пациентов с сахарным диабетом, выздоравливающих после COVID-19, следует рассмотреть возможность скрининга на латентную инфекцию M. tuberculosis и лечения. Наконец, в развитых странах, где проводится профилактическое лечение туберкулеза, пациенты с COVID-19 с сопутствующей патологией диабета должны быть включены в целевую программу тестирования и лечения латентной инфекции M. tuberculosis.

Выводы: полученные результаты свидетельствуют об угрозе, создаваемой синергией между коронавирусной болезнью и диабетом, в отношении реактивации туберкулеза. В условиях среднего и высокого риска заболевания туберкулезом авторы рекомендуют в подобных случаях проводить регулярный скрининг на латентную туберкулезную инфекцию и профилактическое лечение туберкулеза у лиц с положительным результатом.