COVID-19 и аллергия у детей - что нового?

В период пандемии новой коронавирусной инфекции как у врачей, так и у пациентов с аллергическими заболеваниями возникает множество вопросов: увеличится ли частота обострений, как повлияет пандемия и самоизоляция на течение заболевания и т.д. Ответы на многие из них можно найти в статье Ю.Г. Левиной, К.Е. Эфендиевой и К.С. Волкова, которая была недавно опубликована в газете "Педиатрия сегодня"¹. Предлагаем вам, уважаемые коллеги, ознакомиться с этой статьей.

ОБОСТРЕНИЙ СТАЛО МЕНЬШЕ 

По результатам эпидемиологических исследований, дети болеют новой коронавирусной инфекцией реже и, как правило, легче, чем взрослые. Распространенность COVID‑19 в педиатрической популяции составляет 1–6 %. Однако пациенты с сопутствующим ожирением, сахарным диабетом, болезнями сердечно-сосудистой системы, связанными с гиперкоагуляцией, в некоторых случаях могут нуждаться в госпитализации. Детская смертность составляет менее 0,1 % всей летальности от COVID‑19. 

Первый педиатрический случай новой коронавирусной инфекции был зарегистрирован в литературе в январе 2020 года у 10-летнего мальчика из Шэньчжэня: его семья посетила Ухань. Более активный ответ защитной системы против коронавируса у детей, по сравнению со взрослыми, может быть связан с особенностями врожденного иммунитета и вакцинальным статусом. 

Остается до конца неясным: являются ли аллергия и бронхиальная астма (БА) факторами риска заболевания и более тяжелого течения COVID‑19? Астму первоначально считали прогностически неблагоприятным фактором заболеваемости и смертности от COVID‑19. Однако в систематическом обзоре, посвященном этому вопросу, только в двух исследованиях БА или рецидивирующие свистящие хрипы рассматривались как фактор риска COVID‑19. Авторы обзора пришли к выводу, что «практически нет данных о том, является ли детская астма фактором риска заражения SARS-CoV‑2 или тяжелого течения COVID‑19». Другие коронавирусные инфекции (тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусами человека HCoV‑229E и HCoV-OC 43) не связаны с повышенным риском обострений астмы. 

ЗАЩИТНЫЙ ЭФФЕКТ 

По результатам наблюдений из Китая БА не была идентифицирована как фактор риска тяжелого течения COVID‑19. Не исключено, что она может быть даже фактором защиты от заболевания новой коронавирусной инфекцией в связи с тем, что у детей с атопией снижена экспрессия ангиотензинпревращающего рецептора 2-го типа (ACE 2) в легких. Белок-шип (S‑белок) на липидной оболочке SARS-CoV‑2 использует ACE 2 как клеточный рецептор, когда вирус прикрепляется к клетке-хозяину. А праймирование белка-шипа осуществляется с помощью трансмембранной сериновой протеазы (TMPRSS 2). Более высокая экспрессия ACE 2 увеличивает восприимчивость к SARS-CoV‑2 in vitro. 

В исследованиях показано, что экспрессия ACE 2 снижается у пациентов с аллергической астмой и у тех, кто получает ингаляционные кортикостероиды. D. Jackson et al. по результатам исследования у детей и взрослых с БА показал, что, по всей видимости, более низкая восприимчивость к инфекции связана со снижением экспрессии гена ACE 2 в клетках дыхательных путей у данных пациентов, и был сделан вывод, что аллергические болезни и астма не являются факторами риска заражения и более тяжелого течения COVID‑19. 

Еще в одном исследовании сообщалось, что у пациентов, умерших от COVID‑19, очень часто (81,2 %) отмечалась эозинопения, считавшаяся прогностически неблагоприятным биомаркером. При сравнении 40 итальянских детей с COVID‑19 и большой группы (120) детей с аллергией количество эозинофилов у детей-аллергиков было значительно выше (p < 0,0001), чем у пациентов с COVID‑19. У 5 (12,5 %) детей с COVID‑19 число эозинофилов было равно нулю, одного из этих пациентов госпитализировали в реанимацию. В группе детей с COVID‑19 было два аллергика с низким количеством эозинофилов. Представленные данные позволили предположить, что пациенты с аллергией и эозинофилией менее подвержены воздействию новой коронавирусной инфекции. 

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ 

Для анализа респираторной заболеваемости и особенностей течения бронхиальной астмы у детей в период пандемии COVID‑19 изучены данные 90 детей от 6 до 17 лет 11 месяцев (табл. 1). Исследование проведено на базе консультативного отделения консультативно-диагностического центра НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН с января 2019 по июнь 2020 года (следует напомнить, что с 29 марта по 9 июня 2020 года в Москве действовал режим самоизоляции). 

В основной группе проанализированы сведения о 60 детях с диагнозом «бронхиальная астма». Преобладали мальчики (71,7 %), средний возраст детей составил 11,8 ± 3,3 года. В контрольную группу включили 30 детей без признаков астмы (поровну мальчиков и девочек, средний возраст — 8,6 ± 2,4 года). В контрольной группе 60 % детей не страдали аллергией, 40 % имели какие-либо аллергические болезни. 

При анализе сопутствующей аллергической патологии дети распределились следующим образом. В основной группе больные БА значительно чаще имели сопутствующий аллергический ринит по сравнению с контрольной группой (96,7 и 30,0 % соответственно; p < 0,001). В основной группе у 56,7 % была пищевая аллергия (ПА), у 15,0 % — атопический дерматит (АтД). Поллинозом страдали 50 % пациентов из основной и 7 % — из контрольной групп. 

Анализ вакцинального статуса показал, что значительно больше пациентов из основной группы (31,7 %), по сравнению с контрольной (16,7 %), были привиты от гриппа в осенне-зимний период 2019 года (p = 0,002). В основной группе было значительно больше детей с положительными аллергенспецифическими IgE‑антителами. БА атопической этиологии выявили у 93 % детей, а 7 % пациентов из основной группы не имели IgE‑зависимой сенсибилизации. 13,3 % детей из контрольной группы имели положительные аллерген-специфические IgE‑антитела. 

Данные об исходах в основной и контрольной группах получены на основании ретроспективно собранной информации из амбулаторных карт, а также дистанционного анкетирования по телефону в июне 2020 года по специальному опроснику с вопросами о сопутствующих заболеваниях, сенсибилизации к аллергенам, заболеваемости острыми респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (ОРИ ВДП и НДП) в 2019 и 2020 годах, вакцинации от гриппа в основной и контрольной группах, а также о течении астмы, уровне контроля над ней, частоте обострений БА, приверженности терапии в 2019 и 2020 годах в основной группе. Оценивалось изменение заболеваемости респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в период до пандемии в 2019-м и во время нее в 2020 году у детей с БА и без нее. В основной группе оценивалось изменение течения БА (уровень контроля, ступень базисной терапии, необходимость дополнительного лечения, количество обращений за неотложной помощью и потребность в госпитализации) в 2019 году и во время пандемии в 2020-м. 

СТАЛИ МЕНЬШЕ БОЛЕТЬ 

У большинства пациентов из основной и контрольной групп в период пандемии COVID‑19 в 2020 году, в том числе на фоне соблюдения режима самоизоляции, статистически значимо уменьшилась частота респираторных инфекций по сравнению с 2019-м (табл. 2). Так, у 77 % детей из основной группы, в том числе у 76,5 % с тяжелой персистирующей неконтролируемой астмой, и у 90 % — из группы контроля частота инфекций ВДП уменьшилась или осталась на прежнем уровне. В основной группе детей с БА частота инфекций ВДП уменьшилась у 43 (72 %) детей в среднем на 53 %, в контрольной группе — у 26 (86 %) ребят в среднем на 62 %. Частота инфекций нижних дыхательных путей, в том числе бронхитов, пневмоний, уменьшилась или осталась на прежнем уровне у 90 % детей из основной и контрольной групп. Так, у 22 (37 %) детей с БА частота инфекций нижних дыхательных путей снизилась в среднем на 61 %, у 6 (20 %) детей из контрольной группы она уменьшилась на 100 %. В основной группе статистически значимо сократилось число вызовов неотложной помощи в 2020 году (p = 0,010). Частота эпизодов лихорадки и обращений за неотложной помощью в связи с какими-либо изменениями в состоянии здоровья уменьшилась или осталась на прежнем уровне у 82 % детей из основной и у 80 % — из контрольной группы. Частота госпитализаций в связи с какими-либо изменениями в состоянии здоровья уменьшилась или осталась на прежнем уровне у 95 % детей из основной группы и у 90 % — контрольной. 

В основной группе 22 % детей имели БА легкого интермиттирующего, 35 % — легкого персистирующего, 15 % — среднетяжелого персистирующего и 28 % — тяжелого персистирующего течения (см. рис.). 

В период пандемии COVID‑19 в 2020 году, по сравнению с 2019-м, уровень терапии БА не изменился у 44 (73,3 %) пациентов, ступень терапии БА повысилась у 6 (10,0 %) и понизилась у 10 (16,7 %) пациентов. 

В 2019 году по результатам теста по контролю над астмой у 57 % детей она контролировалась полностью (20 баллов и выше), у 42 % основной группы — недостаточно эффективно (19 баллов и ниже). В 2020 году в период пандемии COVID‑19 БА контролировалась полностью у большинства (82 %) пациентов (20 баллов и выше) и недостаточно эффективно — в 18 % (19 баллов и ниже) случаев. 

В 2020 году в основной группе 14 детей вели ежедневный дневник пикфлоуметрии, ее показатели у всех были выше на 80 % от должного, средние показатели пиковой скорости вдоха (ПСВ) составили 115,8 ± 19,8 % должных значений. Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12 % и 200 мл после ингаляции с бронходилататором) выявлена у 10 (20 %) пациентов основной группы в 2019 году. В период пандемии показатели ОФВ1 до пробы с бронхолитиком статистически значимо улучшились по сравнению с аналогичными показателями в 2019 году (p < 0,001). 

В 2019 году у 22 пациентов с БА легкой и средней степени тяжести проанализированы показатели уровня оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе. Значения медианы и квартилей уровня FeNO составили 19,50 (7,25; 70,25) ppb. У 11 (50 %) пациентов показатели оксида азота в выдыхаемом воздухе были повышены, у 2 (9 %) пациентов были умеренно высокие показатели в диапазоне 20–35 ppb, у 9 (41 %) пациентов выявлялся высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (более 35 ppb). 

У пациентов из основной группы с легким и среднетяжелым течением БА и участников из контрольной группы проанализированы показатели уровня эозинофилов в крови. Значения медианы и квартилей уровня абсолютного количества эозинофилов в основной группе составили 0,27 (0,20; 0,40), в контрольной группе — 0,10 (0,10; 0,20), уровня относительного количества эозинофилов (в процентах) –– 5,00 (3,07; 5,95) и 2,10 (1,30; 4,80) соответственно. Уровень абсолютного количества эозинофилов в крови был достоверно выше в основной группе пациентов с БА в сравнении с контрольной (p = 0,036) (табл. 3). Абсолютная эозинофилия отмечалась у 21,1 % пациентов основной группы и у 7,0 % — контрольной. Относительная эозинофилия отмечалась у 30,0 % пациентов основной группы, у 17,2 % — группы контроля. 

БЛАГОПРИЯТНОЕ ТЕЧЕНИЕ 

Обратимся к данным о течении астмы у пациентов из основной группы в 2019 и 2020 годах. У 46 (77 %) из них (в том числе у 53 % с тяжелой персистирующей БА) в 2020 году уменьшилось или не изменилось количество симптомов, требовавших увеличения объема терапии (ингаляций β2-агониста или увеличения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, применения системного кортикостероида или добавления монтелукаста). У 10 (23 %) пациентов основной группы с БА легкого и среднетяжелого течения не отмечалось симптомов, требовавших увеличения объема терапии, как в 2019, так и в 2020 году. У 27 (63 %) больных с БА легкого и среднетяжелого течения количество симптомов в 2020 году уменьшилось, по сравнению с 2019-м, в среднем на 0,68 случая. Увеличилось количество симптомов, потребовавших дополнительной терапии у 6 (14 %) пациентов с БА легкого и средне тяжелого течения, в среднем на 2,24 случая. 

В основной группе у 8 (47 %) пациентов с тяжелой персистирующей астмой количество симптомов, потребовавших дополнительной терапии, в среднем увеличилось на 1,81 случая в 2020 году, уменьшилось у 6 (35 %) пациентов, осталось на прежнем уровне у 3 (17 %) пациентов. У 98 % пациентов уменьшилось или не изменилось количество обострений, потребовавших применения системного кортикостероида ≥ 48 часов, или неотложной помощи, или госпитализации. У детей с тяжелой астмой в период пандемии статистически значимо снизилось количество госпитализаций из-за астмы (p < 0,060). Дети с тяжелой персистирующей неконтролируемой БА, находящиеся на пятой ступени терапии, не получали в течение 2 месяцев в период самоизоляции (апрель и май) генно-инженерный препарат омализумаб. 

Приверженность терапии оценивалась врачом в баллах — от 1 (отсутствие) до 10 (полная приверженность) на основании ответов на вопрос: «Сколько раз ребенок не получал препарат базисной терапии за последнюю неделю?» У 65 % всех пациентов основной группы (у 82,4 % с тяжелым персистирующим течением БА) приверженность терапии составила 9–10 баллов (см. рис.). Не получали базисную терапию 10 % больных. 

Период самоизоляции во время пандемии COVID‑19 совпал по времени с весенним пылением деревьев в средней полосе России. У большинства (83 %) пациентов была выявлена сенсибилизация к аллергенам пыльцы березы и ольхи. 

В 2020 году в Москве пыление ольхи началось с конца февраля и продолжалось до начала мая, пыление березы началось в середине апреля и продолжалось до конца мая. 

В мае в связи с холодной погодой пыление березы было не столь активным, концентрация пыльцы березы в воздухе бóльшую часть времени оставалась невысокой. В основной группе 22 (37 %) пациента получали аллерген-специфическую иммунотерапию с причинно-значимыми аллергенами. Из них 86 % пациентов получали АСИТ с аллергенами пыльцы деревьев, 5 % — с аллергенами пыльцы злаковых трав, 9 % — с аллергенами клещей домашней пыли. В период пандемии COVID‑19 АСИТ была продолжена по схеме под наблюдением лечащего аллерголога. 

ПАРАДОКСЫ САМОИЗОЛЯЦИИ 

По данным опроса, со слов родителей, в период самоизоляции ни у кого из детей не был диагностирован COVID‑19. Один пациент с БА тяжелого неконтролируемого течения находился в контакте с матерью, которая болела COVID‑19, однако у него самого симптомов новой коронавирусной инфекции не было. 

Далее, в июне 2020 года, после завершения периода самоизоляции одна пациентка с БА среднетяжелого персистирующего течения перенесла COVID‑19 в легкой форме, обострения астмы на фоне заболевания не отмечалось. 

Результаты нашего наблюдения показали, что в период пандемии с января по июнь 2020 года, в том числе на фоне самоизоляции, дети с БА и без нее меньше болели респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, уменьшились частота эпизодов лихорадки, количество обращений за неотложной помощью и госпитализаций в связи с какими-либо изменениями в состоянии здоровья. Учитывая, что ОРИ часто служат триггером обострения БА, уменьшение их количества, по нашему мнению, привело к сокращению частоты симптомов, требовавших увеличения объема терапии (ингаляций β2-агониста или увеличения дозы ИГКС, добавления монтелукаста или системного кортикостероида). Кроме того, в период пандемии родители пациентов с БА были обеспокоены риском заражения и более тяжелого течения COVID‑19, всем пациентам было рекомендовано продолжать базисную терапию в полном объеме. 

Полученные нами данные позволили сделать вывод, что аллергия может являться своеобразной защитой от новой коронавирусной инфекции, дети с атопией и (или) бронхиальной астмой, вероятно, менее подвержены воздействию SARS-CoV‑2. Дети, страдающие бронхиальной астмой и аллергией, по всей видимости, не входят в группу высокого риска заражения новой коронавирусной инфекцией так же, как и здоровые дети. Соблюдение самоизоляции, социальное дистанцирование в период пандемии COVID‑19, не очень активное пыление деревьев в весенний сезон 2020 года, хорошая приверженность базисной терапии в группе детей с БА привели к уменьшению количества респираторных инфекций, обострений БА, улучшению контроля над заболеванием. 

Проведенное исследование показало, что терапия ингаляционными глюкокортикостероидами в различных дозах, а также аллергенспецифическая иммунотерапия не являются факторами риска заражения новой коронавирусной инфекцией. Учитывая тот факт, что неконтролируемая астма является фактором риска тяжелого течения COVID‑19, поддержание контроля над болезнью является ключевым фактором успешного ведения пациентов с данной патологией. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентами с БА и другой аллергической патологией в период пандемии COVID‑19.

Полагаем, что сведения, приведенные в статье, будут весьма полезны в Вашей практике.