Анестезиология и реаниматология: обзор зарубежных новостей. Октябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с кратким обзором зарубежных новостей за октябрь.

1. Landiolol fails to reduce organ failure in patients with septic shock and tachycardia: STRESS-L trial (Baranwal M.)

Недавнее исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), не рекомендует использовать ландиолол для лечения тахикардии у пациентов, получавших норадреналин по поводу установленного септического шока.

В рандомизированном клиническом исследовании STRESS-L (РКИ) приняли участие 126 пациентов с тахикардией и установленным септическим шоком (получавших лечение норадреналином в течение более 24 часов). Исследование показало, что внутривенное введение ландиолола для снижения частоты сердечных сокращений до менее 95 уд/мин по сравнению со стандартным лечением не привело к значительному снижению органной недостаточности, измеряемой по среднему баллу оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) (8,8 против 8,1 соответственно) в течение 14 дней после рандомизации.

Пациенты с септическим шоком подвергаются адренергическому стрессу, который влияет на воспалительные, иммунные, сердечные и метаболические пути. β-блокада может ослабить неблагоприятные последствия воздействия катехоламинов и была связана со снижением смертности. Ландиолол (Rapibloc, AOP Health) является β-блокатором очень короткого действия и, как предполагается, примерно в 8 раз более селективен в отношении β1-рецепторов, чем эсмолол.

Группа исследователей стремилась оценить безопасность и эффективность ландиолола у пациентов с тахикардией и установленным септическим шоком, требующим длительной (более 24 часов) вазопрессорной поддержки.

С этой целью исследователи провели открытое многоцентровое рандомизированное исследование, в котором приняли участие 126 взрослых (≥18 лет) с тахикардией (частота сердечных сокращений ≥95 в минуту) и установленным септическим шоком, получавших в течение не менее 24 часов непрерывное введение норадреналина (≥0,1 мкг/кг/мин) в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) 40 национальных больницах Великобритании. Исследование было прекращено в начале 2021 года из-за сигнала о возможном вреде.

Шестьдесят три пациента были рандомизированы для получения стандартного лечения, и 63 получили инфузию ландиолола. Первичный исход определялся как среднее значение балла SOFA по результатам рандомизации через 14 дней. Вторичными исходами были смертность на 28-й и 90-й дни и количество нежелательных явлений в каждой группе.

Исследование привело к следующим выводам:

• Исследование было преждевременно прекращено по рекомендации независимого комитета по мониторингу данных, поскольку оно вряд ли принесло бы пользу и из-за возможного вреда.
• Из запланированных 340 участников было зачислено 126 (средний возраст 55,6 лет; 58,7% составляли мужчины).
• Средний балл SOFA в группе ландиолола составил 8,8 по сравнению с 8,1 в группе стандартного лечения.
• Смертность на 28-й день после рандомизации в группе ландиолола составила 37,1% и 25,4% в группе стандартного лечения.
• Смертность на 90-й день после рандомизации составила 43,5% в группе ландиолола и 28,6% в группе стандартного лечения.
• Не было никаких различий в количестве пациентов, у которых было хотя бы одно нежелательное явление.

"Инфузия ландиолола не улучшила функцию органов в течение 14 дней у пациентов с септическим шоком с тахикардией, получавших норадреналин более 24 часов", - пишут исследователи. «Эти результаты не подтверждают эффективность использования ландиолола у пациентов с тахикардией, получающих норадреналин во время лечения установленного септического шока", - заключили они.

2. Anesthesiologist provides guidance for perioperative care of patients on GLP-1RA therapy (Wolters Kluwer Health)

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1RAs) успешно применяются при лечении сахарного диабета 2 типа и ожирения. Однако их применение может увеличить риск срыгивания и легочной аспирации желудочного содержимого при применении седативных препаратов или общей анестезии.

Было показано, что GLP-1RA задерживают опорожнение желудка, что авторы подтверждают в обновленном обзоре литературы. Этот эффект может усугубляться гастропарезом, связанным с прогрессирующим сахарным диабетом. Более того, в сентябре Управление по контролю за продуктами и лекарствами США обновило предупреждающую этикетку семаглутида, включив в нее кишечную непроходимость в качестве возможного побочного эффекта. Поэтому Американское общество анестезиологов (ASA) разработало рекомендации по предоперационному ведению взрослых и детей, принимающих GLP-1RA. В этих рекомендациях пациентам рекомендуется принимать суточную дозу GLP-1RA в день процедуры или недельную дозу за семь дней до процедуры, независимо от того, принимают ли они GLP-1RA для лечения диабета или снижения веса.

Авторы статьи дают конкретные рекомендации по ведению такого пациента в день процедуры:

• Если GLP-1RA не был принят в соответствии с рекомендациями и/или если у пациента имеются значительные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, рассмотрите возможность оценки содержимого желудка с помощью ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи. Если желудок пуст, действуйте как обычно. Если желудок полон или ультразвуковое исследование желудка не дает результатов или невозможно, отложите процедуру или относитесь к пациенту как к пациенту с полным желудком и ведите себя соответствующим образом.
• Такие пациенты имеют низкий порог для рассмотрения возможности быстрой последовательной индукции для защиты дыхательных путей.
• После экстубации трахеи могут возникнуть регургитация и аспирация, поэтому техника общей анестезии должна обеспечивать быстрое восстановление исходного психического состояния. Экстубация в бодрствующем состоянии является стандартной процедурой.

3. Opioids carry increased risk for death vs NSAIDs in patients with rheumatoid arthritis (Martin E.)

Согласно имеющимся данным, у пациентов с ревматоидным артритом НПВП и опиоиды демонстрируют сходный риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в то время как опиоиды демонстрируют более высокие показатели смертности от всех причин и венозной тромбоэмболии.

“Ранее было показано, что опиоиды, в дополнение к их известному риску привыкания и передозировки, повышают уровень провоспалительных цитокинов, окислительный стресс и вызывают резистентность к инсулину, гипогонадизм, гиподинамию, увеличение массы тела и увеличение некоторых сердечно-сосудистых осложнений“, - пишут авторы. Более того, было обнаружено, что опиоиды замедляют эффект модифицирующих заболевание антиревматических препаратов (DMARD). “Учитывая все эти риски, связанные с опиоидами, неизвестно, являются ли опиоиды более безопасными, чем НПВП, с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом (РА), у которых риск сердечно-сосудистых заболеваний уже повышен. Хотя до сих пор только два исследования показали повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений при употреблении опиоидов по сравнению с некоторыми НПВП в основном у пациентов с остеоартритом, ранее он не изучался у пациентов с РА”, - пишут авторы

Чтобы сравнить риски серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) при применении опиоидов и НПВП у пациентов с РА, они проанализировали данные пациентов из базы данных FORWARD, в возрасте 18 лет и старше, у которых не было диагноза рака в течение периода наблюдения. В когорту вошли пациенты, которые были зарегистрированы в течение 1 или более лет в период с января 1998 по декабрь 2021 года. Как для НПВП, так и для опиоидов воздействие было определено как первое применение любого из видов терапии без одновременного применения другого. Каждого участника, употреблявшего опиоиды, сравнивали с двумя пациентами, получавшими НПВП.

Основными исходами, представляющими интерес, были возникновение MACE, включая фатальный или нефатальный инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, венозную тромбоэмболию или смертность вследствие сердечно—сосудистых событий, а также смертность от всех причин. Отдельные исходы, включающие MACE, составили вторичные конечные точки.

В анализ были включены 6 866 пациентов, которые начали принимать опиоиды, и 13 689 пациентов, которые начали принимать НПВП. Среди этих пациентов было зарегистрировано 212 случаев, отвечающих требованиям MACE, в группе опиоидов и 253 случая, отвечающих требованиям MACE, в группе НПВП, или 20,6 случая на 1000 человеко-лет для потребителей опиоидов и 18,9 случая на 1000 человеко-лет среди тех, кто получал НПВП. Кроме того, в группе опиоидов было зарегистрировано 144 смертельных случая по сравнению со 150 смертельными случаями в группе НПВП.

По данным исследователей, частота MACE у пациентов, получавших опиоиды, была “аналогична” таковой в группе НПВП, но вероятность смертности в группе опиоидов была на 33% выше, чем в группе НПВП. Кроме того, риск венозной тромбоэмболии был выше в группе, принимавшей опиоиды.

“Наши результаты показывают, что опиоиды не только связаны с повышенной смертностью от всех причин и рисками [венозной тромбоэмболии], но и не безопаснее НПВП с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА”, - пишут авторы. “Учитывая отсутствие пользы от опиоидов при длительном обезболивании и многофакторный характер боли при РА, использование опиоидов у них представляется нецелесообразным”.

4. Noninvasive Device Reduces pain and Opioid Use After Cesarean Delivery (Jacinthlyn S.)

В ходе недавно проведенного клинического испытания были обнародованы многообещающие результаты, которые потенциально могут революционизировать обезболивание женщин после кесарева сечения. Результаты исследования были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации.

Это исследование, проведенное с апреля 2022 по январь 2023 года, было направлено на определение того, может ли неинвазивное высокочастотное устройство для электростимуляции эффективно уменьшить употребление опиоидов и боль в послеоперационном периоде у этого контингента женщин.

Исследование, в котором приняли участие 134 женщины в послеродовом периоде, перенесшие кесарево сечение, проводилось с использованием строгого тройного слепого метода, что означало, что ни пациентки, ни медицинские работники не знали, к какой группе они относятся. Участники были случайным образом распределены в одну из двух групп: группу устройств для высокочастотной электростимуляции (20 000 Гц) или группу поддельных устройств.

Результаты исследования были следующими:

• Пациентки из группы тестируемого устройства употребляли значительно меньше опиоидных препаратов перед выпиской, чем пациентки из группы плацебо-устройства. В частности медиана потребление опиоидов в первой группе составила 19,75 мг эквивалента морфина (MME), в то время как во второй –  37,50 мг эквивалента морфина.
• Более того, у участниц группы тестируемого устройства контроль боли не был нарушен, в отличие от пациенток из группы плацебо. Фактически, те, кто пользовался функциональным устройством, с большей вероятностью были выписаны без рецепта на опиоиды, что еще раз указывает на потенциал устройства для сокращения употребления опиоидов.
• Примечательно, что ни в одной из групп не наблюдалось побочных эффектов, связанных с лечением, что подчеркивает безопасность и эффективность этого неинвазивного подхода.

По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о том, что использование устройства высокочастотной электростимуляции в рамках протокола мультимодальной анальгезии может значительно снизить потребление опиоидов в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшить количество опиоидов, назначаемых при выписке женщинам, перенесшим кесарево сечение.

Наш обзор завершен. До новых встреч.