Анестезиология и реаниматология: обзор зарубежных новостей. Ноябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором зарубежных новостей за ноябрь.

1. Treatment with Ketone Ester is beneficial in patients with cardiogenic shock: JACC (Kohli K.K.)

Лечение однократным энтеральным болюсным введением сложного эфира кетона (ЭК) улучшало фракцию выброса и гликемический контроль, а также увеличивало сердечный выброс у пациентов с кардиогенным шоком (КШ), согласно исследованию KETO-SHOCK1. Результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования были опубликованы в журнале JACC: Сердечная недостаточность.

Кардиогенный шок является опасным для жизни состоянием с ограниченными возможностями лечения. Сообщается, что 3-гидроксибутират кетона оказывает благоприятное гемодинамическое воздействие у пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью. Однако нет никакой информации о гемодинамических эффектах экзогенного ЭК у пациентов с кардиогенным шоком.

Чтобы восполнить этот пробел в знаниях, группа исследователей стремились оценить гемодинамические эффекты однократного энтерального лечения КЭ у пациентов с кардиогенным шоком.

В двойное слепое перекрестное исследование были включены 12 пациентов с кардиогенным шоком. Они были рандомизированы для энтерального болюсного введения КЭ и изокалорийного, изоволюмического плацебо, содержащего мальтодекстрин. Пациентов обследовали с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне, эхокардиографии, взятия образцов артериальной крови и катетеризации легочной артерии в течение 3 часов после каждого вмешательства, разделенных 3-часовым периодом промывания.

Исследование привело к следующим результатам:

• КЭ был связан с увеличением сердечного выброса (площадь под кривой относительного изменения: 61 ± 22 л против 1 ± 18 л).
• KЭ увеличил выходную мощность сердца (на 0,07 Вт), насыщение крови смешанных вен (на 3 процентных пункта) и перфузию предплечья (на 3 процентных пункта).
• Давление наполнения правого и левого желудочков было снижено, в то время как частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление в артериях и легочной артерии оставались одинаковыми.
• Фракция выброса левого желудочка улучшилась на 4 процентных пункта.
• Уровень глюкозы снизился на 2,6 ммоль/л, в то время как уровень инсулина остался неизменным.

"Лечение кетоновым эфиром улучшило сердечный выброс, насыщение тканей кислородом, бивентрикулярную функцию и гликемический контроль у пациентов с кардиогенным шоком", - заключили исследователи.

2. Prioritizing circulation before the airway in trauma may improve outcomes for patients with massive bleeding (American College of Surgeons)

Согласно обзору литературы, опубликованному в журнале Американской коллегии хирургов, для пациентов с травмами, страдающих от массивной кровопотери, подход к лечению, который в первую очередь делает акцент на остановке кровотечения и восстановлении кровообращения, а не на традиционном подходе к восстановлению дыхательных путей, может помочь улучшить выживаемость и общие результаты у этих пациентов.

Исследователи из нескольких учреждений в Соединенных Штатах и Колумбии пришли к выводу, что существует достаточно опубликованных данных, подтверждающих концепцию приоритетности восстановления кровообращения у пациентов с травмами с массивным кровотечением. Исследование представляет собой смену парадигмы в травматологической помощи на подход, который более эффективен и может повлиять на выживаемость, когда важны секунды, особенно в сельских районах с более ограниченными ресурсами.

"Пациенты с массивным кровотечением выигрывают от подхода, при котором приоритетом является кровообращение, а не защита дыхательных путей с помощью интубации. У пациентов с такими травмами мы можем улучшить результаты, отложив интубацию и поддерживая дыхательные пути другими маневрами, такими как подача кислорода и открытие дыхательных путей", - сказала ведущий автор исследования.

Команда, состоящая из 12 хирургов из 10 учреждений, провела обзор литературы, в котором сравнивался традиционный подход "дыхательные пути — дыхание – кровообращение" (ABC) к реанимации пациентов с травмами и более новая модель "кровообращение – дыхательные пути – дыхание" (CAB). В этом обзоре литературы были обобщены многочисленные мета-анализы и испытания, оценивающие оба подхода. Отмечено, что пациенты с геморрагическим шоком наиболее уязвимы к коллапсу кровообращения, который возникает при АВС, и требуют восстановления кровообращения перед интубацией. При этом ведущий автор отметил, что подход ABC основан на консенсусе экспертов, "не обязательно подтвержденном фактическими данными". Между тем, за последнее десятилетие в протоколах приоритет отдавался восстановлению кровообращения, первоначально при нетравматической остановке сердца.

Теперь в этом обзоре предлагается такой же подход для пациентов с травмами и тяжелой кровопотерей. Одно цитируемое исследование показало, что смертность при применении подхода CAB составила 12,4% против 23% для ABC. Метаанализ показал, что резкое падение артериального давления после интубации для восстановления дыхательных путей ухудшало смертность: 19,6% для CAB и 33,2% для ABC.

3. Clinical care pathway updates greatly reduce opioid use after pancreatic cancer surgery (Byrne J.)

Исследователи из онкологического центра имени Андерсона при Техасском университете усовершенствовали методы оказания медицинской помощи, что позволило сократить употребление опиоидов на 50% после операции по удалению рака поджелудочной железы.

В когортном исследовании, опубликованном в JAMA Surgery, оценивались данные 832 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы. Исследователи оценили влияние постепенных модификаций послеоперационных процедур на использование опиоидов во время госпитализации и при выписке. “Недавние исследования, проведенные в других учреждениях, показывают, что опиоидная зависимость достигает 10-15% после операции по удалению рака и потенциально выше у пациентов, которым требуется химиотерапия после операции”, - сказал один из ведущих авторов. “Рак поджелудочной железы — из—за его локализации - часто вызывает боль, и традиционно считалось, что эти пациенты никогда не откажутся от обезболивающих препаратов”.

Авторы разработали четыре основных принципа послеоперационного ведения таких пациентов. В рамках первого компонента они распространяли раздаточные материалы среди пациентов в клинике и при выписке, в которых разъясняется эффективность различных неопиоидных препаратов, которые они получали в клинике, и рекомендуется отказаться от опиоидов. Во втором компоненте авторы ограничивали применение контролируемой пациентом аналгезии и интенсивное использование внутривенных препаратов. Они обнаружили, что 75% опиоидов были использованы в первые 48 часов при внутривенном введении высоких доз. В третьем компоненте они активно отказывались от опиоидов с помощью того неопиоидного набора, применение которого начинается в послеоперационной палате. В четвертом компоненте они использовали “5-кратный множитель”, который создали, чтобы персонализировать количество опиоидов, вводимых при выписке. Они брали количество таблеток, которые пациент приняли за последние 24 часа, и умножали на 5. Это избавляет от обычной проблемы, если просто прописать стандартный, универсальный для всех объем, например, 30, 40 или 50 таблеток. Этот четвертый столп действительно ограничивает чрезмерное назначение опиоидов, которые могут в конечном итоге остаться дома, что представляет опасность для пациента и его семьи.

При оценке эффективности этих принципов было установлено, что отсутствие увеличения показателей боли или дополнительного приема препаратов. Авторам удалось сократить потребление опиоидов в стационаре на 50%, а количество выписываемых амбулаторно рецептов с более чем 40 таблеток на пациента до 2018 года до нынешнего среднего значения, равного нулю, при этом 75% пациентов нуждаются менее чем в 10 таблетках при выписке.

Сейчас авторы проводят рандомизированное исследование, сравнивающее этот 5-кратный коэффициент с другой хорошо опубликованной системой, которая использует три уровня для назначения 5, 15 или 30 таблеток при выписке в зависимости от последних 24 часов жизни пациента. Но суть здесь в том, что лучший протокол заключается в том, чтобы основывать свое решение о назначении опиоидов для выписки на последних 24 часах употребления. Необходимо прекратить применять универсальный подход, основанный на возрасте, поле, расовой принадлежности пациента или операции.

4. Droperidol effective for antiemetic prophylaxis in morphine-based intravenous patient-controlled analgesia (DaliS.)

Новое исследование, опубликованное в журнале BMC Anesthesiology, показывает, что дроперидол эффективен для профилактики рвоты при внутривенном обезболивании на основе морфина под контролем пациента (ВОМКП).

В настоящее время реальные данные относительно применения дроперидола для профилактики рвоты у этой группы пациентов ограничены. Целью этого исследования было оценить противорвотные свойства и седативный эффект дроперидола при внутривенном обезболивании на основе морфина.

Ретроспективно проанализированы пациенты, перенесшие серьезную операцию, у которых применялось ВОМКП в медицинском центре с января 2020 по ноябрь 2022 года. Первичным результатом была частота возникновения любой послеоперационной тошноты и/или рвоты (ПОТР) в течение 72 ч после операции. Для сопоставления пациентов с добавлением дроперидола к инфузату для ВОМКП и без него в соотношении 1:1 использовали оценку склонности.

Результаты:

• В анализ были включены 1104 испытуемых. Добавление дроперидола к  ВОМКП снижало риск развития ПОТР (ОР: 0,49, 95% ДИ: 0,35–0,67, р < 0,0001). Противорвотный эффект дроперидола был значительным в течение 36 ч после операции и в дальнейшем ослабевал.
• Прием дроперидола был достоверно связан с более низким риском применения противорвотных средств (ОР: 0,58, 95% ДИ: 0,41–0,80, р = 0,0011).
• Частота непреднамеренного применения седативных препаратов была сопоставима между пациентами с добавлением дроперидола (9,1%) и без него (7,8%; р = 0,4481).
• Потребление опиоидов в послеоперационном периоде и показатели острой боли по числовой шкале оценки были одинаковыми в обеих группах.

Авторы резюмировали, что добавление дроперидола к ВОМКП снижало риск развития ПОТР без увеличения потребления опиатов или влияния на уровень седативного эффекта. Однако для предотвращения позднего развития ПОТР необходимы дополнительные профилактические меры.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.