Новости
Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Январь-2023
Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)
-
28.01.2023
-
386
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.
Актуальность: Аномалии развития аноректальной области являются одними из наиболее распространенных врожденных пороков развития, требующих проведения хирургических вмешательств и сопровождающихся стресс-реакцией в периоперационном периоде.
Цель исследования: Изучить влияние анестезии на показатели гемодинамики при коррекции аноректальных аномалий у детей.
Материалы и методы: Проспективное одноцентровое рандомизированное исследование. Обследовано 60 детей, всем была выполнена заднесагиттальная аноректопластика по Пенья. Дети были разделены на две группы: группа 1 — комбинированная анестезия (n = 30), группа 2 — сочетанная анестезия (n = 30). Исследование включало пять этапов: I этап — за сутки до операции; II этап — после индукции анестезии; III этап — низведение кишечника; IV этап — пробуждение; V этап — через сутки после операции. Во время исследования оценивались частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, фракция выброса и ударный объем.
Результаты: Выявлено, что на этапе низведения кишечника у детей на фоне сочетанной анестезии отмечено более выраженное уменьшение частоты сердечных сокращений (120 vs 106; р < 0,001). Аналогичные изменения были характерны и для диастолического артериального давления (48 и 42; р < 0,001). Показатели среднего артериального давления также были значительно ниже в группе, где применялась сочетанная анестезия, причем это было статистически значимо как на III, так и на IV этапе (59,3 vs 54,7, р < 0,001; 61,5 vs 57,0, р < 0,001). В группе, где применялась комбинированная анестезия, на этапе пробуждения было отмечено снижение ударного объема, что явилось статистически значимым по сравнению с I–III этапами исследования (р < 0,005). Максимальные показатели фракции выброса отмечены на этапе низведения кишечника на фоне комбинированной анестезии, что явилось статистически значимым по сравнению с другими этапами исследования.
Выводы: При использовании сочетанной анестезии на этапе низведения кишечника отмечается статистически значимое снижение частоты сердечных сокращений и системного артериального давления, что, вероятнее всего, обусловлено мощным симпатолитическим эффектом местных анестетиков.
Цель: сравнить эффективность режимов самостоятельного дыхания с поддержкой давлением и принудительной вентиляции с управлением по объему во время общей комбинированной анестезии с использованием десфлурана без применения миорелаксантов.
Материалы и методы. В исследование включено 100 пациентов. Всем выполнялись малотравматичные операции на нижних конечностях в условиях общей комбинированной анестезии с использованием надгортанных воздуховодов без применения миорелаксантов. Непосредственно перед индукцией анестезии пациенты были случайно разделены на две группы: 1-я группа (VCV), в которой использовали принудительный режим с управлением по объему (n = 50), и 2-я группа (PSV), в которой применяли режим самостоятельного дыхания с поддержкой давлением (n = 50). Оценивали параметры гемодинамики, газообмена, глубины анестезии до индукции, во время и после окончания общей анестезии; газовый состав артериальной крови через 1 ч после индукции анестезии; показатели давления в дыхательных путях во время проведения искусственной вентиляции легких, а также временные параметры пробуждения.
Результаты. У пациентов 2-й группы (PSV) по данным анализа газового состава артериальной крови отмечали более высокий уровень РаО2 (p = 0,006), индекса Горовица (p = 0,005), а также уровня углексислого газа (p < 0,0001). В 1-й группе (VCV) были выявлены более высокие уровни среднего и пикового давлений в дыхательных путях через 1 ч после индукции и за 10 мин до окончания операции (p < 0,05). Также между группами наблюдали статистически значимые различия временных показателей пробуждения (233 ± 58 и 352 ± 83 с в группах PSV и VCV соответственно), удаления надгортанного воздуховода (268 ± 62 и 398 ± 84 с в группах PSV и VCV соответственно) и перевода в отделение (395 ± 60 и 571 ± 66 с в группах PSV и VCV соответственно) (p < 0,0001). Не выявлено значимых различий по основным показателям гемодинамики и глубины анестезии, расходу анестетиков, использованных во время индукции и поддержания общей анестезии.
Вывод. Применение режима самостоятельного дыхания с поддержкой давлением во время общей комбинированной анестезии без использования миорелаксантов имеет ряд преимуществ по сравнению с принудительным режимом вентиляции. К ним относятся лучшие показатели оксигенации, меньшее давление в дыхательных путях, более короткое время до пробуждения, удаления надгортанного воздуховода и перевода пациента в отделение. При этом сохраняются приемлемая вентиляция, стабильные параметры гемодинамики и глубина анестезии.
Введение. Для тяжелообожженных пациентов существует проблема диагностики как сепсиса, так и септического шока. Важное место имеют методы мониторинга, позволяющие своевременно диагностировать развитие органной дисфункции. Скорость клубочковой фильтрации с параметрами центральной гемодинамики может быть рассмотрена в составе комплексного мониторинга эффективности терапии септического шока.
Цель. Определение взаимосвязи целевого среднего артериального давления с параметрами скорости клубочковой фильтрации при лечении тяжелообожженных пациентов с септическим шоком.
Материалы и методы. В исследование включили 158 тяжелообожженных пациентов с септическим шоком — 121 представляли ретроспективную историческую группу, 37 пациентов — проспективную.
Всем пациентам проводили комплексную интенсивную терапию, соответствующую актуальным на тот момент международным и отечественным рекомендациям профессиональных медицинских сообществ по лечению септического шока и коррекции органной дисфункции — искусственную вентиляцию легких, инфузионно-трансфузионную терапию, вазопрессорную поддержку, введение антикоагулянтов.
У всех пациентов в ходе проспективного этапа исследования каждые 4 часа наблюдения определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При этом в зависимости от типа гемодинамики использовали различные терапевтические стратегии до достижения удовлетворительных показателей среднего артериального давления. САД повышали с учетом полученных на ретроспективном этапе данных.
В согласии с планом исследования, у пациентов с удовлетворительными показателями гемодинамики и темпа диуреза без нормализации СКФ, начинали почечную заместительную терапию.
Основными критериями эффективности лечения являлись показатели 28-дневной и госпитальной летальности.
Результаты. После стабилизации гемодинамики у пациентов с септическим шоком скорость клубочковой фильтрации восстанавливалась при значениях САД, колеблющихся в широком диапазоне от 65 до 101 мм рт. ст. В ходе проспективного этапа исследования подтвердили, что повышение САД более 75 мм рт. ст. может обладать нефропротективными эффектами у пациентов и без исходной артериальной гипертензии.
В ходе ретроспективного анализа данных авторы отметили, что отсутствие восстановления адекватной почечной функции в первые 24 часа на фоне удовлетворительных показателей гемодинамики не приводило к разрешению почечной недостаточности и в последующие двое суток наблюдения, вне зависимости от повышения артериального давления до пороговых значений. При этом восстановление адекватной почечной функции имело место при значимо более высоких показателях САД. У выживших пациентов показатели среднего артериального давления оказались значимо больше, чем у умерших
У больных на проспективном этапе исследования 28-дневная летальность снизилась до 16,2% по сравнению с 33,9% в ретроспективной группе, и госпитальная — до 29,7% по сравнению с 42,1%, соответственно (p<0,05).
Выводы:
- Тяжелообожженные пациенты при развитии септического шока нуждаются в дифференциальном подходе к поддержанию уровня среднего артериального давления с целью обеспечения адекватной перфузии органов и тканей.
- Показатель скорости клубочковой фильтрации, регистрируемой по результатам прямой пробы Реберга–Тареева, может служить метаболическим маркером достаточности почечного кровотока.
- С целью определения вида терапевтического воздействия, оптимально компенсирующего гемодинамические нарушения при септическом шоке у больных с термической травмой, малоинвазивный мониторинг гемодинамики на основании анализа транспульмональной термодилюции может являться методом выбора.
- Раннее начало заместительной почечной терапии у больных, не восстановивших адекватную (по показателям уровня скорости клубочковой фильтрации) почечную функцию в течение 24 часов, способствует выживанию пациентов данной группы.
- Темп диуреза изолированно не всегда является достаточно адекватным маркером почечной перфузии у тяжелообожженных пациентов с септическим шоком.
Цель – раскрыть вариабельность питательной недостаточности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом легкой и средней степени тяжести при осуществлении гетерогенной нутритивной терапии.
Материалы и методы. В наблюдении, имеющем ориентацию открытого клинического и проспективного, состояло 396 больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Задействованные в наблюдении пациенты были рассортированы на две группы по степени тяжести ОРДС, а те, в свою очередь, ранжированы на шесть подгрупп — каждая в зависимости от реализуемого варианта нутритивной поддержки. Осуществляли статистический анализ.
Результаты. У пациентов всех подгрупп I группы осуществляемая нутритивная терапия способствовала уменьшению выраженности недостаточности питания, что констатировал выполненный между всеми сроками наблюдения множественный сравнительный анализ. Действенность применяемых схем нутритивной поддержки в отношении снижения степени питательной недостаточности у всех больных I группы подтверждалась реализованным парным сравнением в исследуемых подгруппах с предыдущим сроком. На 5-е сутки при одинаковой степени недостаточности питания у больных 3-й и 4-й подгрупп было обнаружено достоверное отличие по ее балльной оценке с пациентами 1, 2, 5 и 6-й подгрупп. На 9-е сутки у пациентов всех подгрупп I группы фиксировалась не имеющая статистической значимости идентичная, а именно средней степени, питательная недостаточность.
Нутритивная поддержка у больных всех подгрупп II группы содействовала снижению степени питательной недостаточности, о чем свидетельствовал материализованный между всеми сроками наблюдения множественный сравнительный анализ. Продуктивность используемых программ нутритивной терапии в отношении уменьшения выраженности питательной недостаточности у всех пациентов II группы доказательно основывалась осуществленным парным сравнением с предыдущим сроком в исследуемых подгруппах. На 7-е сутки балльная оценка выраженности питательной недостаточности у пациентов 3-й и 4-й подгрупп была статистически значимо больше, чем у больных 1, 2, 5 и 6-й подгрупп, несмотря на ее одинаковую степень тяжести. К конечному сроку наблюдения у всех пациентов II группы регистрировалась средней степени недостаточность питания, не имеющая подлинной разницы.
Выводы. У больных с легким ОРДС регистрируется тяжелая питательная недостаточность с первых по пятые сутки, а у пациентов со среднетяжелым его течением – с первых по седьмые сутки на фоне осуществляемой нутритивной поддержки. Реализованная гетерогенная нутритивная поддержка уменьшала тяжелую питательную недостаточность до средней степени у больных с легким ОРДС на 7-е сутки, а со среднетяжелым его течением – на 9-е сутки. Все используемые программы нутритивной терапии способствовали уменьшению выраженности недостаточности питания у больных с легким и среднетяжелым ОРДС.
После прекращения искусственной вентиляции легких ввиду регресса гипоксемической острой дыхательной недостаточности и последующего перевода на самостоятельное дыхание у больных, перенесших легкий и среднетяжелый ОРДС, отмечается питательная недостаточность средней выраженности, которая обосновывает продолжение использования нутритивной (энтерального питания) терапии в программе лечения, до ее трансформации в легкую степень.
Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч, коллеги.