Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Седация пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации (Потиевская В.И., Заболотских И.Б., Гридчик И.Е. и др.)

Представлены методические рекомендации по седации пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Изложены показания к седативной терапии, основные задачи седации и подходы к ее проведению, рекомендации по прерыванию седативной терапии. Приведены принципы выбора седативных препаратов, дана характеристика эффектов и нежелательных явлений основных седативных средств. Описана тактика седативной терапии у пациентов в критическом состоянии, в том числе при тяжелой дыхательной недостаточности, эпилептическом статусе и гипоксической энцефалопатии. Даны рекомендации по профилактике возникновения возбуждения у пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Приведены основные критерии оценки качества медицинской помощи. При обновлении методических рекомендаций использованы результаты дельфийской экспертизы предыдущей версии, выполненной независимыми специалистами.

Приведем некоторые рекомендации:

1. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию.
2. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется перед применением седативных средств предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью нефармакологической седации.
3. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется предотвращать нарушения сна, используя нефармакологические методы (ограничение шума, обследований в ночное время).
4. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить минимально необходимую седацию только при наличии показаний и при недостаточной эффективности методов нефармакологической седации.
5. Пациентам в ОАРИТ рекомендуется проводить легкую седацию, если нет показаний к глубокой седации.
6. Всем пациентам в ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать уровень седации с помощью Ричмондской шкалы ажитации и седации (RASS).
7. У пациентов в ОАРИТ рекомендуется проводить ежедневные прерывания седации.
8. Рекомендуется включать перерывы в седации в протокол по отлучению пациентов от ИВЛ.
9. Не рекомендуется прерывать седацию пациентам с внутричерепной гипертензией.
10. Пациентам с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде не рекомендуется прерывание седации.
11. У пациентов в ОАРИТ не рекомендуется рутинное использование инструментальных методов оценки уровня седации (электроэнцефалография (ЭЭГ), биспектральный индекс (BIS)).

2. Прогностическая и диагностическая значимость кардиального биомаркера NT-proBNP в периоперационный период хирургических вмешательств на сосудах (Козлов И.А., Соколов Д.А., Любошевский П.А.)

Цель – оценить динамику содержания в крови NT-proBNP в периоперационный период сосудистых хирургических вмешательств и изучить ассоциированность уровня этого биомаркера на этапах лечения с развившимися сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО).

Материалы и методы. Обследовали 129 больных в возрасте 66 [61–70] лет, которым были выполнены плановые операции на сосудах. Уровень NT-proBNP в крови определяли на этапах: I – до операции, II – через 24 часа после операции, III – перед выпиской из стационара. Для обработки данных использовали корреляционный анализ, логистическую регрессию и ROC-анализ.

Результаты. Медиана NT-proBNP (пг/мл) на I этапе составила 54 [42–215], II – 149 [63–298] (р1–2 = 0,0001) и III – 78[48–288] (р1–3 = 0,037). Содержание NT-proBNP в крови на I этапе коррелировало с уровнем биомаркера на II (rho=0,558, p 218 пг/мл был предиктором ССО (чувствительность 82%, специфичность 85%), такой уровень биомаркера зарегистрировали у 30 (23,2%) больных. На II этапе с ССО был ассоциирован NT-proBNP > 281 пг/мл (чувствительность 81%, специфичность 80%), а на III этапе – NT-proBNP > 58 пг/мл (чувствительность 79%, специфичность 65%).

Заключение. После оперативных вмешательств на сосудах медиана NT-proBNP значимо возрастает, оставаясь в пределах референсных значений, и не снижается вплоть до выписки больных из стационара. Периоперационная динамика NT-proBNP может отличаться у больных с разным исходным уровнем биомаркера. У 23,2% больных с хирургическими заболеваниями сосудов предоперационное содержание в крови NT-proBNP повышено до уровня более 218 пг/мл, указывая на риск развития ССО (предикторная модель очень хорошего качества). После операций уровень NT-proBNP, ассоциирующийся с ССО (модель очень хорошего качества), превышает 281 пг/мл. Перед выпиской больных из стационара ассоциированность NT-proBNP с перенесенными ССО характеризуется моделью среднего качества. Прогностическая значимость биомаркера на этом этапе хирургического лечения нуждается в дальнейших исследованиях.

3. Динамика органной дисфункции и маркеров воспаления у пациентов с септическим шоком при мультимодальной гемокоррекции: мультицентровое, рандомизированное, контролируемое исследование (Рей С.И., Кулабухов В.В., Попов А.Ю. и др.)

Актуальность. Септический шок считается наиболее серьезным осложнением в интенсивной медицине и сопровождается значительной летальностью. Экстракорпоральная гемокоррекция может улучшить результаты лечения пациентов с септическим шоком.

Цель исследования: оценка влияния гемокоррекции с помощью мультимодального адсорбента «Эфферон ЛПС» на динамику органной дисфункции и маркеры воспаленияу пациентов с септическим шоком.

Материалы и методы. Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование проведено в четырех медицинских организациях города Москвы с марта 2021 г. по май 2022 г. В исследование включены 58 пациентов (29 мужчин и 29 женщин) с септическим шоком. Рандомизацию проводили в соотношении 2 : 1 (гемоперфузия: контроль). Не позднее 24 ч после включения пациента в исследование выполняли процедуры селективной гемоперфузии или использовали стандартную терапию. Гемосорбцию с использованием «Эфферон ЛПС» проводили двукратно, с интервалом 24,5 (23,3–26,0) ч.

Результаты. Применение селективного гемосорбента «Эфферон ЛПС» позволило уже через 72 ч снизить тяжесть органной дисфункции у пациентов с септическим шоком с 7 до 3 баллов по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) за счет улучшения гемодинамики, респираторной и почечной функции. В отличие от контрольной группы, в группе «Эфферон ЛПС» уже через 72 ч значимо снижался уровень С-реактивного белка (СРБ) в 1,5 раза, прокальцитонина (ПКТ) — в 2,7 раза, интерлейкина-6 — в 2,3 раза. Тяжесть органной дисфункции значимо коррелировала с уровнем СРБ (r = 0,346) и ПКТ (r = 0,444). Длительность госпитализации выживших пациентов составила 16,1 и 30,1 дня в группе «Эфферон ЛПС» и контрольной группе соответственно (p = 0,032). Потребность в проведении заместительной почечной терапии у выживших к 3-м суткам значимо снижалась с 73,7 до 33,3% только в группе «Эфферон ЛПС», но не в контрольной группе.

Выводы. Применение селективного гемосорбента «Эфферон ЛПС» позволило уменьшить выраженность системного воспаления и значимо снизить тяжесть органной дисфункции у пациентов с септическим шоком за счет улучшения показателей гемодинамики, газообмена и почечной функции.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия и коррекция водно – электролитных нарушений при симультанной трансплантации фрагмента печени и ретрансплантации почки (клинический случай) (НовиковД. И., Зайцев А. Ю., Кутьина О. Е. и др.)

Введение. Несмотря на технические трудности, частота симультанных трансплантаций печени и почки за последние годы значительно выросла. Однако наличие такой конкурирующей патологии, требующей проведения симультанного оперативного вмешательства, сопряжено для хирургов с большей частотой дисфункции каждого из трансплантатов и меньшей выживаемостью по сравнению с изолированными операциями, а для анестезиолога таит огромное количество электролитных, гипокоагуляционых, метаболических и постреперфузионных проблем.

Цель клинического наблюдения – показать возможности коррекции электролитных нарушений во время анестезии ребенку при симультанной трансплантации почки и фрагмента печени на фоне 15-часового отсутствия диуреза.

Основная часть. Представлен клинический случай симультанной операции в объеме трансплантации левого латерального сектора печени и ретрансплантации почки от одного живого родственного донора девочке 10 лет с циррозом печени и после трансплантатэктомии донорской почки. Ребенок 2013 г. рождения в 2015 г. переведен на программный гемодиализ в результате развития терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) в исходе врожденной дисплазии почек. В октябре 2022 г. начата заместительная почечная терапия в результате рецидива терминальной стадии ХБП. В январе 2023 г. перенесла гнойный цистит. 24.02.2023 г. – трансплантатэктомия. 05.05.2023 г. выполнена симультанная трансплантация левого латерального сектора печени и аллотрансплантация почки от живого родственного донора. Перед анестезиологами встала серьезнейшая проблема в виде подбора адекватной инфузионной терапии с учетом сочетания 2 оперативных вмешательств, кардинально отличающихся по тактике анестезиологического обеспечения, а также коррекция водно-электролитных нарушений при полном отсутствии диуреза на протяжении всего пятнадцатичасового оперативного вмешательства.

Учитывая проведенный программный гемодиализ и возможные риски трансплантации почки спустя продолжительный период времени, на фоне постреперфузионного синдрома, высокого уровня лактата крови, часто достигающего при трансплантации печени значений выше 10 ммоль/л, выраженных метаболических нарушений, гипоальбуминемии и гипопротеинемии было принято решение о базовой инфузионной терапии на основе 12,5% раствора альбумина и глюкозо-кальциево-инсулиновой смеси с дальнейшей коррекцией на основе данных интраоперационных лабораторных показателей. Начальная скорость введения альбумина как единственного раствора составила 10 мл∙кг–1∙ч–1, в последующем общая скорость проведения инфузии находилась в диапазоне от 10 до 15 мл∙кг–1∙ч–1 и претерпевала коррекцию на основе данных кислотно-основного состояния крови и биохимического анализа крови.

Заключение. Выбранная тактика отражала современные тенденции проведения анестезиологического обеспечения во время симультанной трансплантации печени и почки, а также позволила избежать развития выраженных интраоперационных электролитных нарушений, гипокоагуляции, и, как следствие, успешно завершить операцию и в последующем в удовлетворительном состоянии выписать пациентку.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.