Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2022

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с кратким обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Тромбоцитопении в ОРИТ до и во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19: ретроспективное сравнительное когортное исследование (Буланова Е.Л., Работинский С.Е., Дегтярев П.А. и др.)

Актуальность. Тромбоцитопения часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Ее развитие связывают с высоким риском развития кровотечений и других осложнений, в том числе с неблагоприятным исходом.

Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости, тяжесть, прогностическую значимость тромбоцитопении у пациентов, находящихся в критическом состоянии, до и во время коронавирусной инфекции.

Материалы и методы. В обсервационное исследование включены пациенты отделений реанимации многопрофильного стационара в разное время: до начала пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 и в период работы стационара в качестве ковидного госпиталя. Анализировались пациенты всех реанимационных отделений, исключая отделение гематологического профиля.

Результаты. Период до COVID-19. Среди 314 пациентов выявлен 91 случай тромбоцитопении, что составило 29%. Тяжелая тромбоцитопения среди них отмечена в 35% (n = 32). Основные этиологические причины: выполнение экстракорпоральных процедур, болезни печени, ишемический инсульт, острый коронарный синдром. В период во время COVID-19 тромбоцитопения встречалась чаще, чем у пациентов вне НКИ COVID-19: у 209 из 396 пациентов (52,8%), и по выраженности была более однородной. Наиболее частая причина тромбоцитопении — сочетание сепсиса, острого повреждения печени, выполнение экстракорпоральных процедур и специфическая медикаментозная терапия НКИ COVID-19.

Выводы. Тромбоцитопения в отделениях реанимации многопрофильного стационара (вне работы с НКИ COVID-19) имела место у трети больных в критическом состоянии. Новая коронавирусная инфекция продемонстрировала увеличение частоты тромбоцитопении у критических пациентов — в представленном исследовании до половины пациентов. Тяжелая тромбоцитопения встречается чаще у больных вне НКИ COVID-19 (35% vs 20%). У пациентов с коронавирусной инфекцией тромбоцитопения чаще сопровождалась клиникой кровоточивости (6,2% vs 2,2%), при этом обладала меньшей прогностической ценностью как критерий неблагоприятного исхода: наличие тромбоцитопении повышает риск смерти в 5,5 раза (95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 2,979–10,031) в период до COVID-19 и в 1,54 раза (95% ДИ 1,3–1,82) в период НКИ COVID-19.

2. Количественная оценка эффекта амнезии и глубины угнетения сознания при терапевтической ингаляции ксенон-кислородной смеси (Лисиченко И. А., Гусаров В. Г., Теплых Б. А. и др.)

Введение. Информация о частоте интранаркозного пробуждения во время анестезии ксеноном в литературе не встречается. Это может быть связано с амнезией, предупреждающей воспоминания у пациентов при наступлении эпизода интранаркозного пробуждения.

Цель исследования: определить концентрацию ксенона в ксенон-кислородной смеси, при ингаляции которой у 100% пациентов развивается амнезия на события во время ингаляции, и сопоставить с глубиной угнетения сознания по шкале Kugler.

Материалы и методы: включены 34 пациента с хроническим нейрогенным болевым синдромом, которым проведено 111 ингаляций по 20 мин с концентрацией ксенона до 50%. Проводили оценку амнезии, ЭЭГ-мониторинг, оценку боли по визуально-аналоговой шкале.

Результаты. Амнестический эффект развивался у 100% пациентов при концентрации ксенона 45%. При ингаляции в концентрациях до 50% изменения ЭЭГ не превысили D1 по шкале Kugler. Снижение BIS не достигло уровня глубокой седации (Ме 96,2%) при концентрации ксенона 50%. Снижение боли по визуально-аналоговой шкале составило ≈ 60%.

Выводы. Ингаляции ксеноном вызывают преходящую конградную амнезию при концентрации от 45%. Точность показаний BIS-мониторинга может быть снижена при использовании ксенона в моноварианте. Ингаляции ксенон-кислородной смеси в концентрации до 50% показали хорошие анальгетические свойства в рамках проведения сочетанной терапии хронического болевого синдрома.

3. Применение инотропных препаратов и вазопрессоров в реаниматологии и периоперационной медицине: доказательный подход (обзор) (Беллетти А., Аццолини М. Л., Балдетти Л. и др.)

Введение. Пациентам в критическом состоянии, а также при проведении крупных хирургических операций часто требуется введение инотропных препаратов и вазопрессоров. На сегодняшний день применяются препараты с подобным эффектом, принадлежащие к нескольким группам, среди которых катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы-3, вазопрессин и его аналоги, а также сенсибилизаторы кальция. В представленном обзоре рассматриваются современные данные и, особенно, последние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), посвященные использованию инотропных препаратов у пациентов в периоперационном периоде и в крайне тяжелом состоянии.

Основная часть. Несмотря на широкое применение инотропных препаратов в анестезиологии и интенсивной терапии, данные об их безопасности и эффективности немногочисленны. Обсервационные исследования свидетельствуют о том, что введение инотропных препаратов может повысить летальность у пациентов во время кардиохирургических операций, при острой сердечной недостаточности или кардиогенном шоке. Однако, рандомизированные контролируемые исследования их применения в условиях оказания неотложной помощи не подтвердили эти выводы. Применение адреналина связывали с увеличением летальности, особенно при кардиогенном шоке, однако рандомизированные исследования не выявили данных о повышении летальности на фоне его введения.

Нарушение функции левого желудочка традиционно считалось противопоказанием к применению норадреналина, но недавние исследования показали, что у пациентов с кардиогенным шоком он оказывает гемодинамические эффекты, сходные с адреналином. Допамин не имеет дополнительных преимуществ перед норадреналином, повышает риск тахиаритмии и может увеличить летальность при кардиогенном шоке. Ингибиторы фосфодиэстеразы-3 эквивалентны катехоламинам с точки зрения основных исходов. Левосимендан является наиболее изученным за последние 30 лет инотропом, но, несмотря на оптимистические результаты ранних исследований, многоцентровые РКИ высокого качества не продемонстрировали его преимуществ в сравнении с другими препаратами. Нет ни одного высококачественного РКИ, четко демонстрирующего превосходство одного препарата над другим.

В целом, современные данные свидетельствуют о том, что исход не зависит от вида применяемого инотропного препарата, если достигнуты целевые гемодинамические показатели.

Наконец, в последние годы все более популярной становится механическая поддержка кровообращения (МПК). Благодаря совершенствованию технологий происходит постоянное повышение безопасности и биосовместимости применяемых с этой целью устройств. Теоретически устройства МПК имеют преимущества перед инотропными препаратами, но их использование ограничено вследствие стоимости, доступности и инвазивности.

Заключение. Будущие исследования должны определить безопасность, эффективность и экономическую целесообразность приоритетного применения МПК по сравнению с инотропными препаратами у пациентов с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

4. Оптимизация медикаментозной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста под контролем когнитивного статуса при эндопротезировании крупных суставов (Хабаров Д.В., Демура А.Ю., Кочеткова М.В. и др.)

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность мелатонина в качестве препарата премедикации перед эндопротезированием крупных суставов, выполненной в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Материалы и методы. Пациенты на протезирование крупного сустава нижней конечности были рандомизированы на две группы: группа № 1 – премедикация анксиолитиками бензодиазепинового ряда (n = 50) и группа № 2 – премедикация мелатонином (n = 50). Оценивался уровень когнитивных функций на входе с использованием монреальской шкалы (MoCА) и в динамике после операции с помощью теста mini Cog, проводилась оценка болевого синдрома первые пять суток по визуально-аналоговой шкале. Оценивался уровень седации во время операции по шкале Ramsey, фиксировались случаи делирия с использованием Nursing delirium screening scale и ранние послеоперационные осложнения.

Результаты. Группа пациентов, получавших премедикацию мелатонином, отличалась более низкой частотой и меньшей выраженностью послеоперационного делирия и более стабильными показателями когнитивных функций первые двое суток в раннем послеоперационном периоде. Уровень интраоперационной седации и частота интраоперационной потребности в дополнительном введении анксиолитиков для снятия тревожности в обеих группах был сопоставим.

Заключение. Оценка премедикации мелатонином, в сравнении с анксиолитиками безнодиазепинового ряда, выявила его большую безопасность у пациентов пожилого и старческого возраста с сопоставимым седативным эффектом.

На этом обзор завершен. До новых встреч.