Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Март-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем с обсуждения различных аспектов новой коронавирусной инфекции.

1. Анализ клинической эффективности дексаметазона у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 (Толочко М.В., Лейдерман И.Н., Хохунов О.А. и др.)

Авторы статьи во введении отмечают, что ключевая роль в тяжелом течении новой коронавирусной инфекции (COVID-19) принадлежит иммунному ответу хозяина, который, прежде всего, проявляется гиперцитокинемией. В настоящее время изучается большое количество методов лечения, направленных на подавление гипервоспалительной реакции («цитокинового шторма»). Одним из таких методов является использование в лечении пациентов с COVID-19 кортикостероидов, в частности, дексаметазона.

Цель. Определение клинической эффективности дексаметазона у пациентов с двухсторонней полисегментарной пневмонией средней степени тяжести, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Материалы и методы. На базе ФГБУ «НМИЦ им В. А. Алмазова МЗ РФ» и ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н. А. Семашко» провели ретроспективное исследование у 69 пациентов в возрасте от 31 до 88 лет с коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, осложненной развитием внебольничной двухсторонней полисегментарной пневмонии среднетяжелой степени (КТ2–КТ3).

В 1-ю группу включили 39 пациентов со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции, получавших терапию в соответствии с актуальной версией временных методических рекомендаций МЗ РФ (ВМР), включая дексаметазон. Дексаметазон вводили парентерально дважды в сутки в дозировке 12 мг утром и 8 мг вечером в течение первых трех суток, затем постепенно снижали дозу в течение 5–7 суток. Ингибиторы интерлейкина-6 пациентам этой группы не вводили. Во 2-ю группу вошли 30 пациентов, получавших терапию в соответствии с актуальной версией Временных методических рекомендаций, включая парентеральное введение одного из ингибиторов интерлейкина-6 (толицизумаб, олокизумаб, сарилумаб) по стандартной схеме. Дексаметазон пациентам этой группы не вводили.

Результаты. КТ картину, соответствующую 3-й и 4-й степени поражения легких на 7-е сутки выявили у 35,89% пациентов 1-й группы, в то время как при применении ингибиторов интерлейкина-6 аналогичную КТ картину обнаружили у 50% пациентов (р=0,33). На 14-е сутки статистически значимых отличий по данному показателю также не выявили.

Длительность лихорадки в группе дексаметазона составила 3,69 (0,62; 6,76) суток, а в контрольной группе — 3,95 (0,61; 7,29) суток (р=0,98). Определенное значение имеет также выявленная тенденция к более низким показателям С-реактивного белка (СРБ) крови на 5-е и 7-е сутки в группе дексаметазона. Частота переводов пациентов в ОРИТ и койко-день в стационаре в группах статистически не различались.

Заключение. Дексаметазон имеет сопоставимую с антагонистами ИЛ-6 клиническую эффективность в комплексном лечении пациентов со среднетяжелым течением COVID-19, о чем свидетельствует динамика КТ органов грудной клетки, длительности лихорадки, а также динамика СРБ сыворотки крови.

2. COVID-19-ассоциированный бивентрикулярный синдром Такоцубо, осложнившийся кардиогенным шоком (клиническое наблюдение) (Зелтынь-Абрамов Е. М., Белавина Н. И., Клочкова Н. Н., и др.)

Среди внелегочных проявлений COVID-19 важное место занимает острая миокардиальная дисфункция. Одной из причин ее развития является синдром Такоцубо (СТ). Частота встречаемости СТ у пациентов с COVID-19 неизвестна.

В статье представлено клиническое наблюдение пожилой пациентки с тяжелым течением COVID-19, получавшей лечение программным гемодиализом. В ходе сеанса терапевтического плазмообмена развился эпизод фибрилляции желудочков с формированием клинико-инструментальной картины кардиогенного шока, сопровождавшейся инфарктоподобными изменениями ЭКГ. По данным Эхо-КГ выявлен типичный паттерн бивентрикулярного СТ с выраженным снижением систолической функции обоих желудочков. По результатам экстренной коронароангиографии обструктивного поражения коронарного русла не выявлено.

В течение последующей недели лечения отмечались полное восстановление систолической функции обоих желудочков, регресс инфарктоподобных изменений ЭКГ и разрешение кардиогенного шока. Дальнейшее течение заболевания осложнилось развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, приведших к летальному исходу. По данным аутопсии коронарогенное и вирусное поражение миокарда были исключены.

По мнению авторов, представленный случай демонстрирует развитие жизнеугрожающего варианта СТ у пациентки с COVID-19. В качестве вероятного триггера следует рассматривать процедуру терапевтического плазмообмена.

Перейдем к обсуждению других проблем анестезиологии и реаниматологии.

3. Компаративный анализ кинетики электролитного состава крови больных при реализации разнопланового периоперационного жидкостного обеспечения (Гирш А.О., Евсеев А.В., Степанов С.С. и др.)

Целью авторов статьи стал компаративный анализ кинетики электролитного состава крови больных при реализации разнопланового периоперационного жидкостного обеспечения и его инспирация на показатели гемостаза для лоцирования наилучшей модели волемической коррекции.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное клиническое изыскание было включено 80 пациентов, распределенных на группы I и II. В группе I (40 человек) периоперационное жидкостное обеспечение осуществлялась раствором Рингера, а в группе II (40 человек) – стерофундином изотоническим. Определяли экспоненты ионного состава и свертывающей системы крови, с последующим их статистическим матированием.

Результаты. Реализованное периоперационное жидкостное введение у пациентов группы I, по сравнению с больными группы II, не только влекло за собой подлинное снижение магния, активированного частичного тромбопластинового времени и международного нормализованного отношения, но и содействовало устойчивому увеличению хлора, кальция ионизированного и фибриногена. У пациентов группы I, в отличие от больных группы II, корреляционный анализ зафиксировал аподиктическую ассоциацию ионизированного кальция и активированного частичного тромбопластинового времени.

Выводы: Использование в схеме периоперационного жидкостного обеспечения раствора Рингера вызывает у пациентов увеличение содержания в плазме Cl-, инициирующего развитие метаболического ацидоза, который, в свою очередь, обусловливает снижение Mg2+ и повышение Ca2+ в крови, являющихся ответственными за возрастание гемостатического потенциала крови. Применение стерофундина изотонического в периоперационной волемической коррекции не оказывает значимой порицательной инициации на экспоненты гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного состава крови.

4. Злокачественная гипертермия (Ионов С.Н., Шаравина М.В., Махнычева Ю.С.).

Злокачественная гипертермия (ЗГ) представляет собой состояние внезапно возникающего гиперметаболизма поперечнополосатой мускулатуры, спровоцированное введением ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина во время общей анастезии. Злокачественная гипертермия сопровождается повышением концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе и тепла, накоплением лактата и ростом потребления кислорода организмом.

Криз злокачественной гипертермии является потенциально летальным осложнением общей анестезии и требует быстрого разрешения в минимальные сроки. Единственный препарат, который способен купировать острое состояние злокачественной гипертермии, – дантролен. На данный момент, согласно законодательству РФ дантролен запрещен к ввозу и не легализован.

Быстрая оценка и отказ от альтернативных диагнозов может привести к правильной диагностике и лечению злокачественной гипертермии и, следовательно, значительно снизит осложнения, включая почечную недостаточность, сердечную дисфункцию, распространенную внутрисосудистую коагуляцию и смерть.

После реакции пациенты должны наблюдаться в течение как минимум 24 часов из-за возможности рерудесценции. Поскольку это генетическое заболевание, члены семей таких пациентов должны быть направлены в специализированный центр ЗГ для дальнейшего тестирования и консультирования.

На этом обзор завершен. До новых встреч.