Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Май

Сегодня, уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию краткий обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Сравнение шкал REMS, NEWS, qSOFA и критериев SIRS в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2: результаты ретроспективного наблюдательного исследования (Зыбин К.Д., Носков А.А., Мусаева Т.С. и др.).

Начнем, по традиции, с публикаций, посвященных COVID-19. Авторы первой в сегодняшнем обзоре статьи провели сравнительный анализ прогностических шкал развития сепсиса у пациентов с коронавирусной инфекцией. Во введении они отмечают, что тяжелое течение новой коронавирусной инфекции часто сопровождается появлением сепсиса. Это приводит к возникновению необходимости в инструментах для прогнозирования септических осложнений у пациентов.

Цель исследования. Сравнение эффективности шкал REMS (Rapid Emergency Medicine Score), NEWS (National Early Warning Score), qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment) и критериев SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2).

Материалы и методы. Авторы провели ретроспективный анализ данных 167 пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2.

Результаты. В прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 только шкала NEWS 0,819 (95% ДИ 0,738–0,884) показала достаточную разрешающую способность. Разрешающая способность шкал REMS 0,798 (95% ДИ 0,715–0,866), qSOFA 0,716 (95% ДИ 0,626–0,795) и критериев SIRS 0,710 (95% ДИ 0,620– 0,790) была недостаточной. В парных сравнениях шкала NEWS значимо превосходила по площади под ROC-кривой шкалу qSOFA (p = 0,002) и критерии SIRS (p = 0,013). Все шкалы показали хорошую калибровку.

Заключение. Только шкала NEWS показала хорошую разрешающую способность и калибровку и может использоваться в качестве дополнительной клинической информации в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2.

2. Клинические варианты гипоксии у пациентов с COVID-19 (Военнов О.В., Турентинов А.В., Мокров К.В. и др.).

Авторы следующей публикации изучили такой аспект коронавирусной инфекции как клинические варианты гипоксии, поскольку они могут определять тактику респираторной поддержки пациентов.

Целью их исследования было изучение клинических вариантов гипоксии у пациентов с COVID-19 в зависимости от выраженности острой дыхательной недостаточности.

Материалы и методы. Авторы обследовали 60 пациентов с тяжелым течением COVID-19 и клиникой острой дыхательной недостаточности (ОДН), госпитализированных в инфекционные стационары Нижнего Новгорода. В исследование включили пациентов, у которых выявляли снижение транскутанной сатурации менее 93% при спонтанном дыхании, и требовавших, согласно Временным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с COVID-19, коррекции дыхательных нарушений.

Всех пациентов по характеру дыхательных нарушений разделили на 2 группы по 30 человек в каждой: 1-я группа — пациенты без жалоб на затруднение дыхания и частотой дыхания до 25 в минуту; 2-я группа — пациенты, с жалобами на затруднение дыхания и частотой дыхания более 25 в минуту. Помимо значений транскутанной сатурации, оценивали жалобы на нарушения дыхания, частоту дыханий (ЧД), наличие, либо отсутствие форсированного дыхания (ФД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры кислотно-основного (КОС) и газового состава артериальной и смешанной венозной крови, наличие, либо отсутствие симптома «белого пятна», концентрацию лактата крови.

Тяжесть повреждения легких определяли по данным компьютерной томографии, тяжесть состояния оценивали по шкале NEWS. Также учитывали выбранные методы лечения дыхательных нарушений, необходимые для коррекции ОДН, и результаты госпитализации.

Результаты. В 1-й группе средний возраст составил 66 (56; 67) лет, а тяжесть состояния — 8 (7; 10) баллов. У больных 1-й группы отмечали незначительную тахикардию и тахипноэ, гиперлактатемии и положительного симптома белого пятна не было. SpO2 составляло в среднем 86 (83; 89)%. Значения рН и рСО2 в венозной крови находились в референсных интервалах, ВЕ — в среднем — 6 (4; 9) ммоль/л, рО2 — 42 (41; 44) мм рт. ст., SО2 — 67 (65; 70)%. В артериальной крови рО2 составляло в среднем — 73 (69; 75) мм рт. ст., SО2 — 86 (83; 90)%, О2 — 37 (35; 39) мм рт. ст.

Проведение оксигенотерапии потоком 5–15 л•мин-1 в прон-позиции позволяло добиться коррекции ОДН. Все пациенты этой группы были выписаны из стационаров.

Во 2-й группе средний возраст составил 76 (70; 79) лет, а тяжесть состояния — 14 (12; 18) баллов. Ажитацию отметили у 15 пациентов, положительный симптом белого пятна — у 13, повышение содержания лактата — у 18 пациентов. ЧД в среднем составила 34 (30; 37) в минуту, ЧСС — 110 (103; в минуту, SpO2 — 76 (69; 83)%. В венозной крови рН в среднем составлял 7,21 (7,18; 7,27), рСО2 — 69 (61; 77) мм рт. ст., ВЕ — 5 (-7; 2) ммоль/л, рО2 — 25 (22; 28) мм рт. ст., SО2 — 47 (43; 55)%. В артериальной крови рО2 было в среднем 57 (50; 65) мм рт. ст., SО2 — 74 (69; 80)%, рСО2 — 67 (58; 74) мм рт. ст.

У пациентов 2-й группы стандартная оксигенотерапия в прон-позиции не обеспечила коррекции ОДН, и потребовалась высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная СРАР-терапия (continues positive airway pressure) с использованием 50–90% фракции кислорода или неинвазивная вентиляция легких в режиме СРАР+РS (continues positive airway pressure + pressure support). В 14 случаях потребовался перевод на инвазивную вентиляцию легких (ИВЛ). В этой группе было 10 летальных исходов (33%).

Заключение. У пациентов с COVID-19 целесообразно выделение двух клинических фенотипов гипоксии. Первый вариант характеризуется снижением SpO2 от 80 до 93%, отсутствием тахипноэ и свидетельствует об умеренной артериальной гипоксемии без развития гипоксии тканей и ацидоза. Она характерна для пациентов более молодого возраста, ассоциирована с меньшей степенью повреждения легких и тяжестью состояния, чем у пациентов с выраженной ОДН. Гипоксемия корригируется прон-позицией и кислородотерапией и не требует перевода на ИВЛ. Второй вариант гипоксии характеризуется развитием значительной артериальной гипоксемии и гиперкапнии с развитием гипоксии тканей и ацидоза. Для ее коррекции требуется применение неинвазивной или инвазивной ИВЛ.

3. Респираторная тактика во время искусственного кровообращения при кардиохирургических операциях (Кириллов А. Ю., Яворовский А. Г., Выжигина М. А. и др.).

Авторы следующей статьи обратили внимание, что большое место в структуре причин послеоперационной дыхательной недостаточности в кардиохирургии занимает ателектазирование легочной ткани, формирующееся во время искусственного кровообращения (ИК). Частота этого осложнения составляет 54‒92%. Соответственно, целью их исследования стала оценка эффективности различных методик респираторной поддержки во время ИК.

Материалы и методы. В исследование было рандомизировано 60 кардиохирургических пациентов. Группа CPAP (положительное давление в дыхательных путях +5 см H2 O) и группа VC (вентиляция легких во время ИК с параметрами: дыхательный объем 3 мл/кг, частота дыхания 6/мин, положительное давление конца выдоха +5 см Н2 О).

Результаты. Индекс оксигенации в группе VC был выше, чем в группе СРАР, на этапах после окончания ИК (289,6 ± 100,0 в группе VC и 223,1 ± 152,0 в группе СРАР), на конец операции (в группе VC 318,7 ± 73,8 и в группе СРАР 275,2 ± 90,0). Частота интраоперационных (VC 16% и СРАР 43%) и послеоперационных рекрутирующих маневров легких (VC 7% и СРАР 26%) в группе VC по сравнению с группой СРАР была ниже. Частота развития ателектазов в группе VC (10%) снизилась по сравнению со СРАР (36,6%).

Вывод. Проведение малообъемной вентиляции легких в период ИК оказывает более благоприятное влияние на оксигенирующую функцию легких по сравнению с респираторной поддержкой в режиме СРАР.

4. Сравнительная оценка методов защиты висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты (опыт РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского) (Чепурняк Е. Ю., Белов Ю. В., Чарчян Э. Р. и др.).

Авторы последней в сегодняшнем обзоре статьи изучили возможности защиты внутренних органов при протезировании аорты. Целью исследования стало сравнение эффективности методик защиты висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты (ТАА): левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) и искусственного кровообращения (ИК) в сочетании с селективной перфузией (СП) данных органов.

Методы. В ретроспективный анализ авторы включили 81 пациента, всем выполнено протезирование ТАА: у 29 (1-я группа) применяли ЛПБО, у 52 (2-я группа) ‒ ИК и СП.

Результаты. Во 2-й группе отмечали меньший объем интраоперационной кровопотери (1 500 мл против 4 200 мл, p < 0,001), значимо более низкие уровни прямого билирубина, креатинина крови, альфа-амилазы крови в послеоперационном периоде, значимо меньшую длительность госпитализации, пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких. Также в этой группе наблюдали меньшую частоту синдрома полиорганной дисфункции (11,5% против 37,9%, p = 0,005), острого нарушения мозгового кровообращения (0 против 10,3%, p = 0,043), потребность в заместительной почечной терапии (3,8% против 20,7%, p = 0,022), летальность (3,8% против 27,6%, p = 0,003).

Вывод. При протезировании ТАА проведение ИК и СП висцеральных органов и почек обладает большими протективными свойствами по сравнению с ЛПБО

На этом обзор завершен. До новых встреч, коллеги.