Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Июль-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации (Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В. и др.)

В методических рекомендациях даны определения понятий пожилого и старческого возраста и представлены основные характеристики возрастных изменений, влияющих на проведение анестезии и интенсивной терапии у этого контингента больных.

Указаны ведущие клинические симптомы и синдромы, наиболее важные для прогнозирования неблагоприятного течения периоперационного периода, в том числе старческая астения, нутритивная недостаточность, когнитивная дисфункция.

Отдельно представлены методики оценки функциональной активности и риска падений. В частности, для оценки базовой функциональной активности у пациентов пожилого и старческого возраста предлагается применять шкалу Бартел, а для оценки функциональной активности — шкалу Лоутона. Для оценки мобильности пациента и риска падений основным инструментом является тест «Встань и иди». Факторы риска падений госпитализированных пациентов включают помимо немодифицируемых факторов риска, таких как возраст и наличие падений в анамнезе, также когнитивные нарушения в виде деменции и делирия, проблемы с балансом и мобильностью, мышечную слабость, полипрагмазию, использование препаратов с седативным действием, снижение зрения, недержание мочи, головокружение, дегидратацию

Особое внимание уделено принципам диагностики, лечения и профилактики респираторных, сердечно-сосудистых осложнений и послеоперационного делирия. Описаны основы периоперационного ведения и подходы к выбору метода анестезии у пациентов старшей возрастной группы в зависимости от особенностей хирургических вмешательств и характера сопутствующей патологии. Например, при ортопедических операциях у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применение методик регионарной анестезии, а при обширных абдоминальных операциях – применение эпидуральной аналгезии.

2. Прогностические тесты непереносимости раннего энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения (Сивков О. Г., Лейдерман И. Н., Сивков А. О. и др.)

Цель: оценить тест абсорбции ацетаминофена и скорость опорожнения желудка в качестве прогностических критериев непереносимости энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения.

Материалы и методы. Открытое проспективное когортное исследование выполнено в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии после введения в желудок 200 мл воды с последующей оценкой объема через 30 и 60 мин. Тест абсорбции ацетаминофена оценивали по концентрации препарата в крови спустя 15‒30 мин после его введения в желудок.

Результаты. Объем жидкости в желудке на 30-й мин (ОШ 1,061, 95%-ный ДИ 1,033‒1,089, p < 0,001 с AUC 0,835, 95%-ный ДИ 0,752‒0,918 со значением в точке отсечения 136) и 60-й мин (ОШ 1,131, 95%-ный ДИ 1,02‒1,043, p < 0,001 с AUC 0,826, 95%-ный ДИ 0,728‒0,924 со значением в точке отсечения 60,5) после введения жидкости позволяет статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка ≥500 мл/сут и непереносимость энтерального питания – ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,013‒1,051, p = 0,001 с AUC 0,727, 95%-ный ДИ 0,628‒0,827 со значением в точке отсечения 133 и ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,018‒1,047, p < 0,001 с AUC 0,762, 95%-ный ДИ 0,667‒0,857 со значением в точке отсечения 56 соответственно.

Тест абсорбции ацетаминофена статистически значимо предсказывает остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут (ОШ 0,686, 95%-ный ДИ 0,583‒0,806, p < 0,001 с AUC 0,854, 95%-ный ДИ 0,777‒0,931 со значением в точке отсечения 6,96) и непереносимость энтерального питания (ОШ 0,626, 95%-ный ДИ 0,522‒0,749, p < 0,001 с AUC 0,893, 95%-ный ДИ 0,828‒0,958 со значением в точке отсечения 7,6).

Выводы. Скорость эвакуации воды из желудка и тест абсорбции ацетаминофена позволяют прогнозировать непереносимость энтерального зондового питания в желудок в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения. Тест абсорбции ацетаминофена обладает более высокой прогностической силой.

3. Дисфункции органов и систем у больных с острым респираторным дистресс-синдромом (Гирш А.О., Мищенко С.В., Степанов С.С. и др.)

Цель — установить структуру системно-органной недостаточности и синдром гиперметаболизма у больных с острым респираторным дистресс-синдромом различной степени тяжести.

Материалы и методы. В изыскании было задействовано 209 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, ранжированных на три группы в зависимости от его степени тяжести. Недостаточность органов и систем, формирующих синдром полиорганной недостаточности, у больных устанавливали на 3, 4 и 5-е сутки с помощью шкалы SOFA. Для констатации наличия синдрома гиперметаболизма у пациентов определяли энергопотребность. Статистический анализ проведен методами парного и множественного сравнения вариационных рядов.

Результаты. Сопоставление изучаемых критериев у больных групп I, II и III относительно временных периодов продемонстрировало их истинную несоразмерность, что констатировало абсолютное различие между степенями тяжести острого респираторного дистресс-синдрома. У пациентов группы I на 3-и сутки отмечался синдром полиорганной недостаточности за счет неполноценности функционирования легких, почек, центральной нервной системы и повышенное энергопотребление. На 4-е сутки регистрировалась редукция синдрома полиорганной недостаточности и аномально высокое энергопотребление, на 5-е сутки констатировалась только дисфункция легких и избыточное энергопотребление.

У пациентов группы II на 3-и сутки устанавливался синдром полиорганной недостаточности на основании неадекватности деятельности легких, почек, печени, центральной нервной системы и усиленное энергопотребление. На 4-е сутки у пациентов отмечался прежний уровень синдрома полиорганной недостаточности и увеличение энергопотребления, на 5-е сутки констатировалось уменьшение его выраженности и энергопотребления.

У больных III группы на 3-и сутки идентифицировался синдром полиорганной недостаточности, обусловленный депривацией легких, почек, печени, центральной нервной системы и увеличенная энергопотребность. На 4-е сутки у больных отмечалось увеличение неполноноценности легких, почек, печени, центральной нервной системы и дефицита количества тромбоцитов на фоне высокой энергопотребности. На 5-е сутки фиксировалось порицательное реформирование функционирования легких, почек, печени, центральной нервной системы, количества тромбоцитов и образование устойчивой неблагоприятной рецессии сердечно-сосудистый системы. Определялось значимое эволюционирование энергопотребности.

Выводы. Структура синдрома полиорганной недостаточности у больных с острым респираторным дистресс-синдромом легкой степени – легочная, церебральная и почечная, средней степени – легочная, церебральная, почечная и печеночная, тяжелой степени – легочная, церебральная, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и гемостазиологическая. У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом легкой, средней и тяжелой степени с момента его возникновения присутствует метаболическая дисфункция различной выраженности, зависящая от его тяжести и проявляющаяся повышенной потребностью в энергии.

4. Сравнительная оценка шкал прогнозирования неблагоприятного послеоперационного исхода: предварительные результаты МЦИ «Роль сопутствующих заболеваний в стратификации риска послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии STOPRISK» (Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Магомедов М.А. и др.)

Актуальность. Необходимость точной стратификации риска является очевидной. Современные методы достаточно громоздки, что может вызывать трудности при применении в рутинной практике, в связи с чем большую популярность приобрели относительно простые, но точные методы прогнозирования, которые, однако, не были валидизированы в России: SORT, SRS, POSPOM, NZRISK, SMPM.

Целью настоящей работы являлось определение прогностической ценности шкал оценки риска в прогнозировании неблагоприятного послеоперационного исхода на основании анализа данных, полученных в исследовании STOPRISK у пациентов, подвергшихся открытым абдоминальным операциям.

Материалы и методы. Представлен анализ данных о периоперационных показателях 1179 пациентов из 32 центров, расположенных в 8 федеральных округах Российской Федерации, подвергшихся открытым абдоминальным операциям.

Результаты исследования. Летальный исход был зафиксирован у 14 пациентов (1,18%). Всего было зарегистрировано 135 осложнений у 92 пациентов (7,8%). Все шкалы продемонстрировали удовлетворительную прогностическую ценность в оценке риска осложнений (площадь под кривой операционной характеристики (AUROC) для шкалы физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA) составила 0,714 (0,687–0,739), для шкалы хирургического риска (SRS) — 0,727 (0,701– 0,753), для шкалы риска исхода в хирургии (SORT) — 0,738 (0,712–0,763), для Новозеландской шкалы риска (NZRISK) — 0,763 (0,738–0,787), для шкалы вероятности хирургической летальности (SMPM) — 0,732 (0,706–0,757), для предоперационной шкалы прогнозирования послеоперационной летальности (POSPOM) — 0,764 (0,738– 0,788)) и хорошую в оценке риска летального исхода (AUROC для шкалы ASA составила 0,82 (0,804–0,843) для шкалы SRS — 0,860 (0,838–0,879), для шкалы SORT — 0,860 (0,838–0,879), для шкалы NZRISK — 0,807 (0,783– 0,829), для шкалы SMPM — 0,852 (0,831–0,872), для шкалы POSPOM — 0,811 (0,788–0,833)).

Выводы. Все изученные шкалы обладали хорошей прогностической ценностью в оценке риска 30-дневной летальности после обширных абдоминальных операций. Хорошую прогностическую ценность в отношении сердечно-сосудистых осложнений демонстрировали шкалы NZRISK и POSPOM, а в отношении острого почечного повреждения — POSPOM и SRS. Отличную прогностическую ценность в отношении риска послеоперационного делирия показали шкалы POSPOM и NZRISK.

На этом обзор завершен. До новых встреч.