Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2022

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Сравнение способов проведения эпидуральной анальгезии в рамках сочетанной анестезии при онкологических лапароскопических вмешательствах (Смолин Н. С., Храпов К. Н., Хряпа А. А.)

Цель: выбор оптимального способа проведения эпидуральной анальгезии в рамках сочетанной анестезии при типовых лапароскопических колоректальных операциях путем сравнения трех различных вариантов ее проведения.

Материалы и методы. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет, которым выполняли плановые лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака в условиях сочетанной анестезии (общая комбинированная + эпидуральная).

В зависимости от способа введения ропивакаина для достижения эпидурального блока они были рандомизированы на три группы. В группе 1 его вводили в концентрации 0,25% в виде непрерывной инфузии со скоростью 8 мл/ч в течение первого часа, далее до конца операции ‒ 6 мл/ч. В группе 2 его концентрация увеличена до 0,375%, темп непрерывной инфузии составил 8 мл/ч в первый час, далее 6 мл/ч. Пациентам группы 3 ропивакаин сначала вводили болюсно перед индукцией общей анестезии (0,375% ‒ 8 мл в течение 5 мин), затем продолжали введение непрерывно, но в концентрации 0,25% со скоростью 6 мл/ч.

Контрольные точки оценки гемодинамики: при поступлении в операционную, после индукции анестезии, после наложения карбоксиперитонеума, через 1 ч лапароскопического этапа, после устранения карбоксиперитонеума, после экстубации, через 1 ч после перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Фиксировали суммарную дозу фентанила. Оценку сенсорного блока выполняли с помощью холодовой пробы, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (10 баллов), плотность блока ‒ по порядковой шкале, отмечали верхний и нижний его уровни. Моторный блок оценивали с помощью модифицированной шкалы Bromage.

Результаты. Дозы фентанила, рокурония и расход десфлурана во время поддержания общей анестезии, значения BIS-индекса и время пробуждения пациентов во всех группах не отличались. Средние дозы ропивакаина в группах были разными. Суммарный объем раствора ропивакаина оказался наибольшим в группе 3, между группой 1 и группой 2 значимых отличий в объеме введенного местного анестетика не выявлено. Число пациентов, нуждавшихся в вазопрессорной поддержке норадреналином в ходе анестезии, в группе 1 оказалось меньше, чем в группах 2 и 3. Максимальная интраоперационная доза норадреналина и длительность его применения были также меньше в группе 1. При наложении карбоксиперитонеума наиболее выраженное снижение показателей гемодинамики выявлено у пациентов группы 3.

На четвертом этапе исследования, через 1 ч лапароскопического этапа, показатели гемодинамики были выше у пациентов группы 1. Существенных различий в интенсивности боли между группами после операции не выявлено. При этом уровень моторного блока был значимо выше у пациентов группы 2, в то время как в группах 1 и 3 у большей части пациентов моторная блокада не развивалась.

Вывод. При типовых лапароскопических колоректальных операциях оптимальным способом эпидуральной анальгезии является исполь[1]зование 0,25%-ной концентрации ропивакаина в виде только непрерывной инфузии за счет обеспечения приемлемого уровня анальгезии, адекватного распространения сенсорного блока, минимальной степени моторного блока, а также наименьшего отрицательного влияния на гемодинамические показатели, что позволяет снизить объем инфузионной терапии и дозу вазопрессоров.

2. Особенности энергетического и белкового обеспечения больных при сепсисе: ретроспективное наблюдательное исследование (Луфт В.М., Шляпников С.А., Демко А.Е. и др.)

Актуальность. Сепсис остается актуальной проблемой современной медицины. Своевременно назначенная оптимальная нутритивно-метаболическая терапия является одним из приоритетных методов интенсивного лечения данной категории больных.

Цель исследования. Изучить выраженность метаболической дисфункции при сепсисе и определить параметры оптимального субстратного обеспечения данной категории больных.

Материалы и методы. В исследование вошли 166 пациентов с сепсисом. Изучались выраженность системной метаболической дисфункции и влияние различных вариантов энергетического и белкового обеспечения на течение заболевания и его исход. Энергетические затраты и выраженность катаболической реакции организма исследовались путем динамической оценки показателей непрямой калориметрии, фактических потерь азота и азотистого баланса.

Результаты. Действительные энергозатраты при сепсисе достигают максимальных значений к 5–6-м суткам заболевания (33,5 ± 1,8 ккал/кг/сут, или 2366 ± 126 ккал/сут). Средние показатели энергозатрат при сепсисе составляют 2226 ± 96 ккал/сут, или 30,9 ± 1,4 ккал/кг/сут. Энергетическое обеспечение при сепсисе менее 25 ккал/кг/сут приводит к достоверному увеличению летальности. Потери белка при сепсисе достигают максимальных значений к 5–6-м суткам заболевания (1,93 ± 0,12 г/кг/сут). Средние потери белка при сепсисе составляют 1,68 ± 0,06 г/кг/сут. Белковое обеспечение данной категории больных более 1,5 г/кг/сут достоверно способствует снижению летальности у пациентов, получающих меньшее количество белка в сутки.

Выводы. Энергетическое обеспечение в диапазоне 25– 35 ккал/кг/сут, так же как и белковое обеспечение более 1,5 г/кг/сут, достоверно способствуют лучшей выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом

3. Регионарная анестезия при каротидной эндартерэктомии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта (пилотное исследование) (Симонов О.В., Прямиков А.Д., Лолуев Р.Ю. и др.)

Цель исследования. Оценка безопасности регионарной анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное когортное исследование включили 66 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, соответствующего атеротромботическому подтипу по классификации TOAST, которым была выполнена КЭЭ. Критериями включения являлись: ишемический инсульт атеротромботического подтипа (первые 28 дней), ипсилатеральный ишемическому инсульту стеноз ВСА 50% и более, неврологический дефицит 1–4 балла по модифицированной шкале Rankin, неврологический дефицит 1–13 баллов по шкале инсульта NIHSS, размер ишемического очага в головном мозге не более 4 см.

Сравнили два анестезиологических подхода — регионарную анестезию (РА) и общую анестезию (ОА). У 46 пациентов применяли РА, у 20 больных — ОА. РА выполняли под ультразвуковой навигацией в объеме блокады поверхностного и глубокого шейных сплетений на стороне операции.

Результаты. Статистически значимых различий в исходных характеристиках пациентов, особенностях хирургических операций и клинических исходах между группами не выявили. Токсических реакций на местный анестетик в виде неврологических или сердечно-сосудистых реакций не отметили. Конверсии с РА на ОА не выполняли. На госпитальном этапе повторного ишемического ипсилатерального инсульта, инфаркта миокарда, раневых геморрагических осложнений, а также летальных исходов в группе РА не произошло.

Заключение. В пилотном исследовании продемонстрировали безопасность РА при выполнении КЭЭ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. РА позволяет осуществлять адекватный нейромониторинг и своевременную интраоперационную диагностику «новых» ишемических осложнений. Для сравнения эффективности РА и ОА при КЭЭ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта необходимо проведение крупных рандомизированных исследований.

4. Особенности инфузионной терапии при бариатрических операциях (Неймарк М. И., Жилин С. В.)

Цель: под контролем волемического статуса определить принципы проведения интраоперационной инфузионной терапии у больных морбидным ожирением.

Методы: проспективное рандомизированное исследование 60 больных с индексом массы тела 45,57 (40,01; 48,65) кг/м², которым проведена лапароскопическая резекция желудка в условиях сочетанной анестезии на основе низкопоточной ингаляции десфлурана в комбинации с продленной эпидуральной анальгезией ропивакаина. Больным разрешалось употребление 200 мл прозрачной жидкости за 3 ч, а твердой ‒ за 6 ч до операции.

Пациенты делились на две группы (n = 30) в зависимости от состава инфузионной терапии: в 1-й группе использовали коллоиды (раствор желатина) со сбалансированными кристаллоидами в соотношении 1:1‒1,5, во 2-й группе ‒ сбалансированные кристаллоидные растворы.

Исследовали показатели гемодинамики, индекс распределения водного сектора (ИРВС), гемоглобина, гематокрита, ионов калия, натрия, креатинина, лактата, кислотно-основного состояния. Интраоперационно проводился PLR-тест.

Результаты. Выявлено, что у больных имелось неравномерное распределение жидкости между водными секторами с дефицитом ее во внутрисосудистом русле, о чем свидетельствовал положительный PLR-тест, а также низкий ИРВС. При проведении целенаправленной инфузионной терапии в 1-й группе был использован меньший объем инфузионных растворов, однако это позволило добиться стабилизации гемодинамических показателей за счет перераспределения жидкости между водными секторами, о чем также свидетельствовали изменения лабораторных показателей.

Заключение. У больных ожирением имеется внутрисосудистый дефицит жидкости за счет неравномерного распределения между водными секторами. Включение в состав инфузионной терапии коллоидного плазмозаменителя способствует ликвидации гиповолемии и сокращает объем переливаемых сред.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч, уважаемые коллеги, в новом году.