Анестезиология и реаниматология: обзор отечественных публикаций. Апрель

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаю вам прочитать небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения (Куликов А.В., Шифман Е.М., Ройтман Е.В. и др.).

Первая публикация в обзоре посвящена геморрагическим осложнениям при обезболивании родов и проведении операции кесарева сечения¹. В статье приводятся сведения об этиопатогенезе, эпидемиологии и классификации геморрагических осложнений, а также описана их клиническая картина.

На этапе диагностики геморрагических осложнений авторы рекомендуют врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу при сборе анамнеза выявить факт использования препаратов, снижающих активность свертывания крови, и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии. На этапе лабораторной диагностики рекомендуется оценить наличие исходной гипокоагуляции, связанной с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови и тромбоцитопенией. При этом авторы акцентируют внимание на противопоказаниях к использованию нейроаксиальных методов анальгезии/анестезии: количество тромбоцитов менее 100·10⁹ — при катетеризации эпидурального пространства, менее 75·10⁹ — при пункции субарахноидального пространства; увеличение значения МНО более 1,5; увеличение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ) в 1,5 раза свыше верхней границы нормы; концентрация фибриногена менее 1,0 г/л; признаки гипокоагуляции на тромбоэластограмме.

В разделе статьи, посвященной лечению, обсуждается безопасность применения нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, антагонистов витамина К1, ацетилсалициловой кислоты и других антитромботических препаратов во время беременности, в периоперационном и послеродовом периодах.

Авторы рекомендуют и методы плановой профилактики геморрагических осложнений на фоне антитромботической терапии и инактивации в экстренной ситуации. В частности, рекомендуется у женщин, принимающих антитромботические препараты, на этапе планирования беременности отменить прием всех препаратов и использовать только препараты гепарина (нефракционированного, низкомолекулярного) с продолжением во время беременности и в послеродовом периоде. По их мнению оптимально во время беременности использовать далтепарин, эноксапарин и надропарин. В то же время, они не рекомендуют применять у женщин во время беременности и грудного вскармливания ингибиторы фактора Xa (фондапаринукс), новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эндоксабан и др.), гепариноиды (сулодексид), любые группы дезагрегантов (ингибиторы ЦОГ, тиенопиридины, ингибиторы гликопротеидов IIb—IIIa).

2. Клинические эффекты низких доз кетамина в раннем послеоперационном периоде кесарева сечения (метаанализ) (Шиндяпина Н.В., Шифман Е.М., Маршалов Д.В., Кулигин А.В.).

Следующая статья также посвящена проблеме ведения родов, а именно – вопросу обезболивания при проведении операции кесарева сечения². Во введении авторы отмечают недостаточную изученность эффектов низких доз кетамина в раннем послеоперационном периоде кесарева сечения (КС).

Целью исследования была оценка клинических эффектов различных доз и схем внутривенного введения кетамина в пределах субанестетического диапазона в периоперационном периоде КС.

Материал и методы. Поиск публикаций произведен в электронных базах данных PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) до 31 декабря 2019 г.

Результаты. Всего в анализ было включено 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1243 пациенток. Через 120—240 мин после операции разность средней интенсивности боли составила 2,43 балла, средний уровень был ниже в группе кетамина [–3,69; –1,18]. Через 6—8 ч в группе кетамина средняя интенсивность боли была на 1,4 балла ниже [–1,71; –1,10] по сравнению с контрольной группой. Через 12 ч анальгетический эффект низких доз кетамина не подтвержден — разность средней интенсивности боли составила 0,60 [–1,40; 0,21]. Низкие дозы кетамина снижали риск возникновения послеоперационного зуда на 30—40% (ОР=0,64 [0,41; 0,97]), не влияли на частоту развития тошноты и рвоты (ОР=1,0 [0,76; 1,31]), а также на степень асфиксии новорожденного (ОР=0,01 [–0,04; 0,06]).

Выводы. Результаты, полученные в ходе метаанализа, свидетельствуют о влиянии низких доз кетамина на снижение интенсивности боли в первые 6 ч после операции кесарева сечения. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности и безопасности кетамина как компонента мультимодальной анальгезии после абдоминального родоразрешения

3. Прогностические признаки жировой эмболии. Исследование «случай–контроль» (Певнев А.А., Яковлев А.Ю., Белоус М.С. и др.).

Авторы следующего исследования обратились к проблеме прогнозирования жировой эмболии³.

Целью исследования стало изучение значимости биохимических показателей и жировой глобулемии в прогнозировании развития жировой эмболии при тяжелой сочетанной травме.

Материалы и методы. В исследование были включены 637 пациентов с тяжелой сочетанной травмой (615 пациентов — без развития жировой эмболии и 22 пациента — с жировой эмболией). Авторы определяли взаимосвязь повышения глюкозы, лактата, неэтерифицированных жирных кислот, жировой глобулемии в момент поступления в стационар с развитием жировой эмболии.

Результаты. Авторы установили, что наличие гипергликемии и гиперлактатемии не влияет на прогнозирование жировой эмболии. У 20 из 22 пациентов с жировой эмболией значения неэтерифицированных жирных кислот при госпитализации превышали 1,3 ммоль/л. Тяжелая сочетанная травма с оценкой по шкале Injury Severity Score ≥ 17 баллов в 100 % случаев сопровождается жировой глобулемией. Определена зависимость между количеством глобул размером более 50 мкм в момент поступления в стационар и развитием жировой эмболии.

Заключение. У пациентов с тяжелой сочетанной травмой в момент поступления в стационар повышение содержания неэтерифицированных жирных кислот венозной крови и наличие жировых глобул размером более 50 мкм в плазме крови могут служить прогностическим критерием развития жировой эмболии в раннем посттравматическом периоде.

4. Клинический случай развития анафилактического шока после индукции анестезии (Храпов К. Н., Хряпа А. А., Вартанова И. В. и др.).

Авторы последней в сегодняшнем обзоре статьи представили описание клинического случая развития анафилактического шока у пациента, которому планировали выполнить оперативное вмешательство на позвоночнике⁴.

Через 10 мин после введения в анестезию у пациента развились выраженная гипотензия (резистентная к введению адреномиметиков), тахикардия, снижение парциального давления углекислого газа в конце выдоха. Вследствие быстрого развития критического состояния, отсутствия специфических кожных проявлений и аллергологического анамнеза, а также прямой связи с введением конкретного агента потребовалось проводить дифференциальную диагностику между острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии и анафилактическим шоком.

На фоне проведения интенсивной терапии больному выполнили ЭКГ-исследование, эхокардиографию, анализ газового состава крови. Решающим диагностическим фактором оказалось выявление признаков бронхоспазма. При стабилизации состояния выполнили ангиографию сосудов сердца и легких, позднее был установлен агент, вызвавший развитие анафилаксии. Тест активации базофилов методом проточной цитофлуориметрии показал, что причиной развития анафилаксии оказался мышечный релаксант (рокуроний).

Авторы отмечают, что выявление причины гипотензии после индукции анестезии имеет решающее значение, поскольку терапия может существенно отличаться. Развитие анафилактического шока во время общей анестезии не является частым событием, но несвоевременная диагностика и задержка в проведении терапии могут привести к фатальному исходу.

В статье на примере представленного клинического случая обсуждаются современные подходы к диагностике и терапии периоперационной анафилаксии.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.