Аллергология: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Опыт применения дупилумаба у пациентов с тяжелым атопическим дерматитом (Глухова E.A., Кувшинова Е.Д., Ревякина В.А.)

Введение. По последним данным, ключевыми молекулами патогенеза атопического дерматита являются цитокины ИЛ-4 и ИЛ-13, которые инициируют и поддерживают Th2-воспаление. Таргетная терапия препаратом дупилумаб ингибирует сигнальную функцию этих цитокинов путем связывания субъединицы IL-4Rα, являющейся частью рецепторных комплексов ИЛ-4 и ИЛ-13. Препарат разрешен для лечения пациентов в возрасте старше 6 лет со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита. Эффективность и безопасность дупилумаба подтверждены результатами клинических исследований.

Материал и методы. Под постоянным наблюдением находилось 27 детей с тяжелым течением атопического дерматита в возрасте 8–18 лет. Все пациенты получали системное лечение препаратом дупилумаб, наружно использовали топические глюкокортикостероиды (по необходимости), эмоленты (два раза в день). Дозирование дупилумаба производилось согласно инструкции к препарату.

Результаты исследования. Спустя 26 недель комплексной терапии у 96,3% пациентов было достигнуто значение индекса IGA = 0/1 и улучшение на 75% по индексу EASI-75. Индекс SCORAD снизился со среднего значения 78,8 баллов до 13,7. Среднее значение общего IgE через 6 месяцев снизилось на 1518 кЕ/л. У 2 (7,4%) пациентов отмечался конъюнктивит, который не являлся основанием для отмены препарата.

Выводы. На фоне лечения дупилумабом наблюдается значительное снижение выраженности основных клинических симптомов атопического дерматита, в том числе зуда, нарушения сна.

2. Новые возможности терапии тяжелой бронхиальной астмы (Крапошина А.Ю., Собко Е.А., Демко И.В. и др.)

В этом обзоре литературы приведены современные данные о новых возможностях терапии тяжелой бронхиальной астмы (БА). Распространенность тяжелой астмы составляет от 3 до 10%, но именно для лечения данной группы пациентов расходуется более 80% средств, выделяемых на лечение заболевания в целом. Пациенты c тяжелой БА составляют особую категорию, так как традиционная терапия, эффективная у большинства больных БА, не позволяет контролировать заболевание.

Понимание патогенетических путей, лежащих в основе развития воспаления при астме, явилось толчком к разработке таргетной терапии. Было разработано и одобрено пять генно-инженерных иммунобиологических препаратов для пациентов с тяжелой аллергической и (или) эозинофильной БА.

Терапия, направленная на IgE. Первым препаратом генно-инженерной терапии стал омализумаб, который в ряде исследований продемонстрировал эффективность у пациентов с астмой средней и тяжелой степени. Кроме того, есть данные, что омализумаб может косвенно влиять на ремоделирование дыхательных путей у пациентов с аллергической астмой.

Препараты, направленные на рецептор IL-4/IL-13 – дупилумаб. Исследования применения дупилумаба показали обнадеживающие результаты, которые подтверждают значительную роль как IL-4, так и IL-13 в развитии тяжелой эозинофильной астмы. Таким образом, блокировка общего пути реализации эффектов обоих цитокинов оказывается более эффективной, чем ингибирование любого из них по отдельности.

Препараты против IL-5 – человеческое антитело против IL-5, меполизумаб. На сегодняшний день идет исследование REMOMEPO, посвященное оценке изменений ремоделирования дыхательных путей, индуцированных меполизумабом при тяжелой эозинофильной астме.

Новые группы препаратов. Рандомизированное многоцентровое исследование биологического лебрикизумаба против IL-13 IIа фазы продемонстрировало значительное улучшение функции легких у пациентов с недостаточно контролируемой астмой, но только в подгруппе пациентов, имеющих высокий уровень периостина в сыворотке.

Выбор правильного лекарства должен зависеть от правильного диагноза тяжелой астмы, понимания эндотипа пациента и учета специфических для него факторов. Стоит отметить, что все одобренные биопрепараты и большинство находящихся в настоящее время в разработке сосредоточены на Т2-иммунном ответе. Безусловно, существует огромный пул пациентов, у которых регистрируется другой тип воспаления. И поэтому, несмотря на быстрое развитие знаний в области таргетной терапии БА, необходимы дальнейшая расшифровка и углубление знаний о патофизиологических механизмах, в частности не Т2-воспаления, а также анализ опыта применения существующих препаратов для четкого понимания показаний и оценки эффективности и безопасности существующих методов лечения.

3. Перспективы применения мобильных приложений для контроля аллергической реакции на пыльцу цветущих растений (Евдокимов В.В., Кошечкин К.А.)

Понимание тенденций переносимых по воздуху пыльцевых аллергенов имеет большое значение для высокой распространенности и социально-экономических последствий респираторных заболеваний, связанных с пыльцой, в глобальном масштабе. Преследуя эту цель, аэропалинология превратилась в широкую и сложную область, требующую междисциплинарных знаний, охватывающих молекулярную идентичность пыльцевых аллергенов, природу частиц, несущих аллергены (пыльцевые зерна, субчастицы пыльцы и мелкие аэрозольные частицы), и распределение их источников.

Таким образом, для оценки опасности для здоровья, которую городская растительность и концентрации атмосферной пыльцы представляют для аллергиков, крайне важно разрабатывать эффективные и быстрые системы мониторинга и надежные индексы аллергического риска. Здесь необходимо учесть различные подходы к мониторингу пыльцевых аллергенов, классифицируя их, во-первых, на основе растительности, во-вторых, на основе пыльцы и, в третьих, на основе аллергенов, наконец, подчеркивая их преимущества и ограничения.

Авторы статьи приводят описание ряда мобильных приложений, используемых за рубежом. Например, приложение Pollen Alert предоставляет данные измерений с разных станций по всей Испании. Пользователи могут фильтровать эту информацию по нескольким критериям, таким как тип пыльцы (травы, оливки, солянка и т.д.), город или города и т.д. Кроме того, приложение позволяет устанавливать сигналы тревоги, чтобы предупредить пользователей, когда количество пыльцы в воздухе от определенного вида травы превышает заранее установленный уровень загрязнения.

С марта 2015 г. в Российской Федерации существует краудсорсинговый сервис — Пыльца Club. Это приложение существует на основе добровольного финансирования его участниками и взаимодействует с ними на территории Москвы и Московской области. Оно также использует данные пыльцевых уловителей, регулируемых личными показаниями пользователей о своем самочувствии (было собрано более 250 000 отзывов). Приложение существует на базе Android (IoS). К сожалению, в результате вспышки коронавирусной инфекции развитие приложения было приостановлено в 2020 г. и на данный момент оно не пользуется прежней популярностью, хотя отзывы продолжают поступать.

В заключении авторы констатируют, что процент людей, страдающих поллинозом и прочими заболеваниями, реагирующими на пыльцу, на территории России с каждым годом только растет (до 40% от общего населения по данным Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов), но их поддержка с точки зрения информационных технологий и e-health ограничивается только консультацией – нам необходимо разработать и совершенствовать мобильное приложение, которое не только бы служило справочной системой, но и позволяло людям, страдающим от пыльцы, взаимодействовать в режиме реального времени для взаимопомощи, предупреждения и поддержки.

4. Три заболевания T2-воспаления у подростка: астма, эозинофильный эзофагит и хронический полипозный риносинусит (Клинический случай) (Мачарадзе Д.Ш., Кулумбегов Б.Г.)

Давно известно, что такие коморбидные заболевания, как, например, хронический полипозный риносинусит и ожирение, неблагоприятно влияют на патофизиологию бронхиальной астмы, ухудшают ответ на терапию и снижают качество жизни больных. Выявление и эффективное лечение сопутствующих заболеваний будет способствовать улучшению контроля над астмой и снижению частоты обострений. Появляется все больше исследований, которые указывают также на тесную патофизиологическую связь с аллергическими заболеваниями эозинофильного эзофагита. По последним данным, в развитии аллергических заболеваний (астма, аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия), хронического полипозного риносинусита, а также эозинофильного эзофагита ключевым является T2 иммунный ответ (Т2-воспаление) как у детей, так и у взрослых. Своевременная диагностика воспалительных состояний T2-воспаления может помочь в выборе оптимального лечения таких больных. В статье описаны коморбидные состояния, выявленные у подростка с контролируемой бронхиальной астмой и обсуждаем особенности их клинического течения.

Цель данной статьи — повысить осведомленность практикующих врачей о коморбидных заболеваниях: эозинофильном эзофагите и хроническом полипозном риносинусите у детей с бронхиальной астмой. У каждого из этих коморбидных заболеваний есть четкие диагностические критерии, хотя со стороны врачей-специалистов имеет место их гиподиагностика.

У наблюдаемого пациента с контролируемым и не тяжелым течением БА  в анамнезе отмечались реакции при контакте с кошкой, обострение сезонного риноконъюнктивального синдрома, а также один из классических симптомов ЭоЭ — дисфагия. При обследовании у подростка назальной эндоскопией не удалось выявить полип из-за малых размеров. Принимая во внимание длительность назальных симптомов и недостаточную эффективность симптоматических препаратов (интраназальный мометазона фуроат + антигистаминные препараты), а также исключение данных за врожденные нарушения иммунитета, аллергологом было принято решение направить ребенка на КТ околоносовых пазух для исключения хронического риносинусиита.

Кроме того, на основании дисфагии у пациента был заподозрен эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). При первой госпитализации с целью исключения ЭоЭ биопсия не была выполнена в соответствии с рекомендациями экспертов: исследованию подлежат не менее шести биоптатов — по два из нижней/средней/верхней третей пищевода. При проведении эзофагогастродуоденоскопии не было выявлено грубых отклонений в пищеводе, а эозинофильная инфильтрация не была обнаружена в одном биоптате при первом обследовании пациента. Лишь после повторного стационарного обращения патологоанатомический анализ нескольких биоптатов пищевода выявил эозинофильную инфильтрацию до 35 в поле зрения.

Пациент был сенсибилизирован ко всем пыльцевым аллергенам и имел проявления орального аллергического синдрома после приема фруктов семейства розоцветных, которые содержат аллергены (липид-транспортные протеины, PR-10 и т.п.), перекрестно реагирующие с пыльцой березы.

По мнению авторов, данное клиническое наблюдение подтверждает, во-первых, необходимость более активного скрининга у детей с аллергией таких коморбидных заболеваний, как ЭоЭ и назальный полипоз. Во-вторых, учитывая иммунную основу в виде Т2-воспаления, использование для лечения Т2-ассоциированных заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма, назальный полипоз и ЭоЭ) одного и того же биологического препарата дупилумаба, является захватывающей перспективой.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.