Аллергология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2022

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Курение и респираторные аллергические заболевания (Девяткова Е.А., Минаева Н.В., Тарасова М.В.)

В обзоре представлен современный взгляд на проблему воздействия курения на аллергические заболевания дыхательных путей. Известно, что курение является значительным фактором риска бронхиальной астмы. В настоящее время представляет научный интерес изучение влияния курения на аллергический ринит и сенсибилизацию к аллергенам. Табачный дым оказывает воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, способствуя изменению структуры и нарушению функций, а при одновременном воздействии с аллергенами может усиливать активацию Th2-иммуного ответа, увеличивать выработку IgE, что, возможно, способствует развитию аллергических заболеваний.

В последние годы особенно популярным стало курение электронных сигарет. Компоненты аэрозоля электронных сигарет характеризуются раздражающими свойствами и ингаляционной токсичностью. Курение электронных сигарет, как и курение традиционных сигарет, может влиять на иммунитет слизистых оболочек дыхательных путей, включая функции эпителиальных клеток, макрофагов и нейтрофилов.

В статье представлены противоречивые данные о влиянии курения на сенсибилизацию к аллергенам. Табачный дым является известным триггером, и его воздействие повышает риск развития новых случаев бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом. Авторы подчеркивают, что в настоящее время нет однозначных данных о влиянии курения и мотивации к отказу от курения у пациентов с аллергическим ринитом.

Будущие исследования должны учитывать частоту выкуривания сигарет в день, продолжительность периода, в течение которого курильщик подвергается курению, а также концентрацию котинина в крови и моче, так как котинин является метаболитом никотина и может обнаруживаться в биологических жидкостях у курящих

2. Клинические предпосылки для рационального ведения пациентов с респираторной аллергией и воспалением центральных отделов носа и пазух (Григорьева И.Н., Татаурщикова Н.С., Попадюк В.И. и др.)

Введение. Выбор тактики лечения пациента с респираторной аллергией как в случае консервативного ведения, так и в случае хирургического вмешательства должен быть основан на принципе оценки клинических симптомов. Для реализации рациональной фармакотерапии аллергического воспаления полости носа необходимо учитывать сопутствующие заболевания с целью правильного выбора формы адресной доставки лекарственного препарата. В случае назальных клинических симптомов необходимо учитывать параметры индивидуальной анатомии и вовлечение околоносовых пазух в процесс воспаления, а также ведущие проявления заболевания еще до подбора метода терапии.

Материалы и методы. У 16 пациентов (девять мужчин и семь женщин, возраст – 40 ± 13,72 года) с клиническими проявлениями аллергического ринита (АР), разделенных на две группы в зависимости от вовлечения околоносовых пазух, были проанализированы симптомы воспаления по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и определена индивидуальная вариантная анатомия носа. В первую группу (семь человек) вошли пациенты с АР без вовлечения околоносовых пазух, во вторую группу (девять человек) – пациенты с изменениями в центральных отделах околоносовых пазух и слизистой перегородки носа. Оценивали анатомические особенности и показатели вовлечения пазух по данным компьютерной томографии (шкала Lund-Mackay), клинические проявления ринита – по ВАШ. Аллергообследование включало определение общего IgE с использованием cкрининговых панелей sIgE методом ImmunoCap (Phadia), эозинофильного катионного белка, показателей функции внешнего дыхания.

Результаты. В группе пациентов, обратившихся за медицинской помощью с респираторной аллергией и вовлечением в воспаление околоносовых пазух по данным компьютерной томографии, выявлена статистически значимая корреляция (p = 0,009) между наличием искривления в передних и/или средних отделах и развитием воспаления в медиальных отделах верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Однако, несмотря на сопутствующее искривление перегородки носа, статистически значимым является то, что ведущей клинической жалобой в восьми случаях из девяти (88,9%) (p = 0,049) был не обструктивный синдром заложенности носа, что является патогномоничным для девиации перегородки, а такие проявления, как слизистые выделения из носа (44,4%).

Заключение. Клинические предпосылки для рационального ведения пациентов с респираторной аллергией включают оценку обструктивного синдрома в случае вариантной анатомии и вовлечения околоносовых пазух носа в процесс воспаления для определения первичной тактики терапии.

3. Эффективность и предикторы быстрого ответа на терапию омализумабом у пациентов с сезонным аллергическим ринитом: когортное наблюдение (Фомина Д.С., Мухина О.А., Бобрикова Е.Н. и др.)

Обоснование. Доступность анти-IgE-терапии аллергического ринита актуализировала необходимость разработки рациональных вариантов применения этого дорогостоящего лечения с учётом предикторов быстрого ответа на биологическую терапию и тактики инициации терапии.

Цель ― изучить эффективность и предикторы быстрого ответа на терапию омализумабом у пациентов с сезонным аллергическим ринитом в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. В исследование включали пациентов со среднетяжёлым или тяжёлым сезонным аллергическим ринитом при недостаточной эффективности традиционного лечения длительностью не менее 3 мес в предыдущий сезон цветения или при отсутствии эффекта от проводимой терапии в настоящем сезоне. Решение о назначении омализумаба принималось врачебной комиссией на основании оценки симптомов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) за предыдущий или настоящий сезон. Доза и кратность введения омализумаба (1 раз в 2 или 4 нед) определялась по табличным значениям согласно инструкции по применению препарата. Пациенты динамически наблюдались в течение 2 мес. На контрольных визитах (через 1 и 2 мес) проводилась оценка контроля симптомов аллергического ринита при помощи ВАШ и дополнительно при помощи шкалы общей оценки симптомов TNSS. Терапия признавалась эффективной при сохранении ВАШ<30 баллов или снижении ≥30 баллов через 4 и 8 нед от начала терапии в зависимости от периода инициации.

Результаты. В исследование включено 30 больных со средней медианой длительности анамнеза аллергического ринита 14 лет, сенсибилизацией к 2 и более группам аллергенов (в 19 случаях; 63,3%); бронхиальная астма верифицирована у 18 (60%) больных. До активных симптомов актуального сезона цветения омализумаб был инициирован 6 (20%) больным, и основным ориентиром служил ретроспективный анализ активности заболевания в предыдущий сезон цветения у 24 (80%) пациентов непосредственно при развитии ярких клинических проявлений, рефрактерных к предыдущим ступеням терапии. Доза омализумаба ― от 150 мг до 300 мг. Через 4 нед контроль проявлений аллергического ринита был достигнут в 23 (77%) случаях, а к 8-й нед 100% пациентов с аллергическим ринитом полностью ответили на терапию.

Тяжесть симптомов аллергического ринита по шкалам ВАШ/TNSS снижалась у пациентов к 4-й нед наблюдения в 2,7 и 4,7 раз соответственно. Доля пациентов с медленным ответом к 4- й нед терапии составила 23%. С достижением этого исхода ассоциировали индекс массы тела ARTICLE (меньше в группе пациентов с медленным ответом) и длительность анамнеза бронхиальной астмы (больше в 2,6 раза в группе с медленным ответом). Нежелательных явлений не зарегистрировано.

Заключение. Применение омализумаба у больных сезонным аллергическим ринитом при недостаточной эффективности традиционной терапии заболевания позволяет добиться контроля заболевания уже через 4 нед терапии с его сохранением в последующем. Выявлены предикторы быстрого ответа на терапию омализумабом, что наиболее актуально при курсовом лечении сезонных проявлений. Клиническое значение выявленных закономерностей требует дополнительного изучения на более многочисленных когортах, а также расширения списка изучаемых факторов.

4. Токсический эпидермальный некролиз: консервативный подход к лечению на примере клинического случая (Юдин А.А., Котельников Д.А.)

Токсический эпидермальный некролиз – тяжелое поражение кожи и слизистых оболочек. Ведение таких пациентов является сложным и многогранным процессом, требующим от врачей знаний как в области общей терапии, аллергологии, так и в сфере реанимации, анестезиологии и даже принципов хирургического лечения. На настоящий момент нет четких и общепринятых схем ведения таких пациентов. Статья посвящена подробному описанию принципов местной терапии и обработки пациентов с синдромом Лайелла.

На примере клинического случая проиллюстрирована тактика ведения и ухода за кожей и слизистыми в зависимости от локализации, периода патологического процесса, раскрыты этиология, патогенез, клиническое течение, терапия основного заболевания и его осложнений.

Приведем краткое описание этого случая.

Пациентка Л., 24 года, поступила 26.02.2022 в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на сливную макуло-папулезную сыпь по всему телу, появление пузырьков на спине и груди на месте элементов сыпи, наполненных желтоватой жидкостью, температуру тела до 40°С, чувство жара.

Состоит на учете и длительном лечении в психоневрологическом диспансере по поводу шизоаффективного расстройства. После инъекции палиперидона появились слабость, озноб, что было расценено как продромальный период острого респираторного заболевания. Далее пациентка принимала карбамазепина и отметила подъем температуры до 39,0 °С, появление сыпи в области груди с последующей генерализацией в области живота, верхних и нижних конечностей, сопровождающейся зудом. Продолжала амбулаторный прием карбамазепина, кветиапина, циклодона, амитриптилина до 24 февраля, при распространении сыпи по коже и появлении первых симптомов прием лекарств прекратила.

При осмотре общее состояние тяжелое. Температура тела 38,6 °С. На кожном покрове множественные полиморфные высыпания в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папулы, пузырьки по всему телу, буллы с экссудативным содержимым с легко вскрывающейся покрышкой в области шеи, кистей. Пузырные симптомы Никольского, Асбо–Хансена резко положительны. Открытые участки дермы кровоточат. На коже ладонных поверхностей кистей рук и внутренней поверхности стоп буллы без содержимого с фиксированной покрышкой, пузырные симптомы отрицательные, отслойка эпидермиса происходит пластинками от периферии к центру.

Площадь поражения кожных покровов эрозивно-буллезными элементами и участками отслаивающегося эпидермиса составляла более 80% поверхности тела. Оценка по шкале SCORTEN составила 4 балла (летальность 58,3%). В первые несколько суток поражение кожных покровов и слизистых оболочек прогрессировало.

Аллергологический анамнез: отмечает пищевую непереносимость креветок, осьминогов, ананасов с клиникой распространенной кожной сыпи. Специфическое обследование не проводилось. Семейный аллергоанамнез: у брата бронхиальная астма.

В связи с тяжестью течения заболевания довольно быстро присоединились вторичные и третичные осложнения.

В связи с тяжестью пациентки было принято решение о применении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг 2 дня, затем 250 мг в течение 3 дней. В связи с высоким потенциалом контаминации поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек, применением системных глюкокортикостероидов назначена антибактериальная терапия (меропенем по 1 г 3 раза в день 4 дня и линезолид 600 мг 2 раза в день 4 дня) с момента госпитализации. Затем за период госпитализации в ОРИТ проводилась смена антибактериальной терапии на дорипенем, амикацин и тигециклин.

Кожу вначале обрабатывали орошением дезинфицирующего водного 0,05%- ного раствора хлоргексидина. Затем участки с неудаленной некротизированной тканью, гноем или труднодоступные для местной обработки орошали 3%- ным раствором перекиси водорода. Далее проводилась обработка 5%-ным раствором перманганата калия, анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).

В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, отмечена положительная динамика: полная эпителизация дефектов кожи, эрозивных дефектов нет, рецидивов эпидермального некролиза нет, разрешение пиодермии, разрешение интоксикации.

На этом обзор завершен. До новых встреч.