Аллергические заболевания и COVID-19: взаимоотношения, рекомендации по тактике ведения

Пандемия новой коронавирусной инфекции весьма затруднила ведение пациентов с аллергическими заболеваниями. Прежде всего, это обусловлено сходством клинической картины: заложенность носа, кашель, одышка, нарушения обоняния могут быть симптомами как COVID-19, так и, например, бронхиальной астмы. Кроме того, не до конца выясненным остается вопрос о риске развития инфекции у пациентов с аллергическими заболеваниями, а также тактике их ведения в период пандемии. Предлагаем вам, уважаемые коллеги, ознакомиться к кратким переводом статьи зарубежных коллег, посвященной этим проблемам¹. В ней обсуждается риск развития COVID-19 у пациентов с различными аллергическими заболеваниями, а также даются рекомендации по их ведению.

Аллергический ринит (АР)

На сегодняшний день сведения о различиях в тяжести COVID-19 у пациентов с АР по сравнению пациентами без него весьма ограничены и противоречивы. Так, в когортном исследовании, проведенном в Корее, было показано, что АР ассоциируется с повышенной вероятностью положительного результата теста SARS-CoV-2 и неблагоприятными клиническими исходами (т. е. смертью, поступлением в отделение интенсивной терапии и инвазивной вентиляцией легких), а также более длительным пребыванием в больнице. В то же время, авторы другого исследования отметили, что у пациентов с АР отмечался более низкий риск госпитализации при инфицировании COVID-19 по сравнению с пациентами с бронхиальной астмой. Соответственно, необходимы дополнительные исследования для выяснения взаимосвязи между тяжестью COVID-19 и АР.

Общие рекомендации для пациентов с АР во время пандемии COVID-19:

1. Очные консультации и ведение пациентов с АР могут быть отложены или могут проводиться посредством использования телемедицинских технологий.
2. Посоветуйте пациентам продолжать лечение АР, включая интраназальные кортикостероиды, Н1-антигистаминные препараты второго поколения или другие препараты, которые вы им назначили ранее.
3. Пациенты должны быть проинструктированы о мерах по элиминации аллергенов и методах лечения АР.
4. Если пациенту проводится аллерген-специфическая иммунотерапия, предлагается продолжить лечение в случае, если пациент не инфицирован COVID-19, или после его выздоровления. В случае выявления положительной реакции на SARS-CoV-2 (или подозрении на нее) лечение рекомендуется приостановить.
5. Если пациенту необходимо проведение процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, следуйте рекомендациям по инфекционному контролю и применению средств индивидуальной защиты.

Бронхиальная астма (БА)

Респираторные вирусы являются хорошо известными триггерами обострений БА. Однако, до настоящего времени нет данных, подтверждающих повышенный риск обострения астмы, вызванный инфекцией SARS-CoV-2. Тем не менее, полностью исключить эту возможность пока тоже нельзя.

Проблема дифференциальной диагностики обострений БА и проявлений коронавирусной инфекции также остается не до конца решенной. Некоторые авторы считают, что помочь дифференцировать обострения астмы и COVID-19 может такой симптом как лихорадка. Однако, следует принять во внимание, что лихорадка может присутствовать при обострениях астмы, вызванных вирусами. Другие симптомы, которые описываются преимущественно у взрослых пациентов, и с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19, включают миалгию, головную боль, фарингит, ринорею, аносмию/дисгевзию, диарею, тошноту и рвоту.

Следующая проблема – это влияние БА на тяжесть течения коронавирусной инфекции. В США специалисты Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют рассматривать пациентов с умеренной и тяжелой БА как подверженных повышенному риску тяжелого течения COVID-19. Однако, в ретроспективном исследовании, проведенном в Чикаго, авторы не выявили достоверных различий в риске госпитализации или смертности из-за COVID-19 у пациентов с астмой или без нее. Между тем, авторы другого исследования установили 27% пациентов в возрасте от 18 до 49 лет, госпитализированных с COVID-19 страдали БА. Учитывая 10% - ную распространенность БА в США, авторы пришли к выводу, что ее наличие повышает риск госпитализации пациентов с коронавирусной инфекцией. Кроме того, в одном из исследований было установлено, что наличие БА было связано с повышенным риском смерти в стационаре от COVID-19 с поправкой на возраст и пол. Соответственно, необходимо больше результатов исследований, чтобы прояснить влияние астмы на течение COVID-19.

Общие рекомендации для пациентов с астмой во время пандемии COVID-19:

1. Проводите дистанционные консультации у тех пациентов, которые считают это целесообразным.
2. Посоветуйте пациентам продолжать принимать назначенные им препараты (включая пероральные или ингаляционные кортикостероиды и дополнительную биологическую терапию в случае тяжелой астмы) с учетом обучения самостоятельному применению и дистанционного мониторинга.
3. Посоветуйте пациентам избегать известных триггеров, включая курение, в том числе – пассивное.
4. Убедитесь, что у всех ваших пациентов есть записанный план действий по борьбе с БА и ее обострениями, в котором указано, как необходимо изменить прием симптоматических и контролирующих препаратов, а также когда обращаться за медицинской помощью.
5. Посоветуйте пациентам регулярно мыть руки и очищать используемые для ингаляций устройства. Рекомендовано избегать использования небулайзеров из-за риска формирования аэрозолей. Рекомендуйте пациентам вести дневники пикфлоуметрии и поощряйте их ее регулярному проведению.
6. Проведение бронхоскопии и тестов для определения функции легких рекомендовано только в экстренных случаях, когда результаты могут оказать непосредственное влияние на тактику ведения пациента (поскольку эти тесты могут способствовать распространению COVID19).
7. Если пациенту необходимо проведение процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, следуйте рекомендациям по инфекционному контролю и применению средств индивидуальной защиты.

Пищевая аллергия (ПА)

Авторы статьи не приводят никаких данных о влиянии ПА на течение коронавирусной инфекции или обратном ее влиянии на риск обострения ПА.

Общие рекомендации для пациентов с пищевой аллергией во время пандемии COVID-19:

1. Широкое использование телемедицинских консультаций и большего количества пособий для родителей детей, страдающих ПА для облегчения управления заболеванием – эти стратегии могут улучшить результаты при одновременном балансировании риска.
2. По возможности уделяйте приоритетное внимание личной консультации у пациентов с высоким риском тяжелой реакции и множественной ПА.
3. У пациентов с диагнозом COVID-19 или при подозрении на инфекцию SARS-CoV-2 проведение аллерген-специфической пероральной иммунотерапии следует продолжать в соответствии с планом.
4. Аллерген-специфическую пероральную иммунотерапию можно продолжить у неинфицированных пациентов и тех, кто выздоровел от COVID-19.
5. В районах с высоким уровнем передачи SARS-CoV-2 следует отложить посещение аллергологической клиники для составления плана аллерген-специфической пероральной иммунотерапии.

Лекарственная аллергия (ЛА)

Проведение провокационных тестов на ЛА во время пандемии COVID-19 не рекомендуется, поскольку при их проведении могут возникать нежелательные явления, включая образование и распространение аэрозолей, содержащих вирус. Тем не менее, возможность их проведения можно рассмотреть после тщательного сопоставления риска и пользы в случаях острой необходимости, таких как химиотерапия у онкологических больных, необходимость введения радиоконтрастных веществ пациентам, нуждающимся в срочных диагностических процедурах, и проявления ЛА в периоперационный период.

Кроме того, проявления ЛА следует включать в дифференциально-диагностический поиск при появлении у пациента кожных симптомов COVID-19, что может быть связано с тромбоваскулярными нарушениями (т. е., петехии, акро-ишемия, сухая гангрена) или являться типичными проявлениями вирусных инфекций (т. е., эритематозная сыпь, крапивница, макулопапулезная экзантема). Диагноз при этом основывается преимущественно на результатах клинического наблюдения. В связи с этим точная хронология появления реакции относительно времени воздействия лекарственного препарата является очень информативным и важным методом в аллергологическом исследовании. Дополнительную информацию могут дать лабораторные и гистопатологические данные.

Следует учитывать, что по мере разработки новых методов лечения COVID-19, возрастает и риск развития новых реакций ЛА используемые с этой целью препараты. При этом чаще всего реакции гиперчувствительности возникают при использовании иммуномодуляторов, азитромицина, гидроксихлорохина/хлорохина и интерферонов.

Общие рекомендации по проведению аллергологических тестов на наличие ЛА во время пандемии COVID19:

1. Химиотерапия у онкологических больных.
2. Радиоконтрастные вещества у пациентов, нуждающихся в срочных диагностических процедурах.
3. Лекарственная аллергическая реакция в периоперационном периоде.
4. Антибиотики, если нет эффективных альтернативных лекарств.
5. Пациенты с подозрением на COVID-19 и кожными реакциями.
6. COVID-19-положительные пациенты, получившие несколько иммуномодулирующих препаратов.

Кожная аллергия (КА)

У пациентов с COVID-19 выявлен широкий спектр кожных поражений, которые могут напоминать симптомы кожных аллергических заболеваний – они варьируют от неспецифической макулярной эритематозной сыпи, крапивницы, везикул, напоминающих на ветряную оспу, до акроишемических поражений. Они могут быть результатом местного воспаления, вызванного циркулирующими иммунными комплексами, или системных проявлений, приводящих к васкулиту и тромбозу.

В настоящее время нет доказательств того, что пациенты с дефектами барьерных тканей, такими как атопическая экзема, имеют более высокий риск инфекции SARS-CoV-2 или кожных осложнений при рнфицировании COVID-19. Однако, учитывая, что пациенты с атопическим дерматитом часто принимают системные иммунодепрессанты, они должны находиться под тщательным наблюдением. У всех пациентов также следует поощрять поддержание оптимального режима местного лечения. В случае неотложной необходимости проведения системной терапии тяжелого атопического дерматита следует рассмотреть возможность терапии либо биологическими препаратами, классическими иммунодепрессантами, либо системными глюкокортикоидами. Хотя в целом системные глюкокортикоиды не рекомендуются из-за их широкого иммуносупрессивного эффекта – в литературе имеются сообщения о тяжелом течении COVID-19 у двух пациентов с атопическим дерматитом, получавших дупилумаб.

Общие рекомендации для пациентов с кожной аллергией во время пандемии COVID-19:

1. Для предотвращения нарушения барьерной функции кожи и развития сенсибилизации необходим эффективный уход за кожей, а также тщательная гигиена рук.
2. Рекомендуются использование эмолентов, содержащих гиалуроновую кислоту, витамин Е, керамиды или мочевину.

Таким образом, можно прийти к выводу, что на сегодняшний день данных о влиянии аллергических заболеваний на риск инфицирования коронавирусом и течение инфекции недостаточно. Аналогично нельзя сделать однозначные выводы о риске обострения аллергических заболеваний у пациентов, инфицированных COVID-19. Соответственно, наиболее целесообразной в настоящее время представляется тактика усиления профилактики инфицирования COVID-19 у пациентов с аллергическими заболеваниями (прежде всего – за счет мер неспецифической профилактики), а также рассмотреть возможность применения рекомендаций, представленных авторами статьи.

С полным текстом статьи можно ознакомиться в нашей библиотеке по ссылке.