Участие ребенка в принятии решений при госпитализации

Приветствую всех педиатров в нашем блоге.

Сегодня предлагаю обсудить такую важную для всех нас тему как участие ребенка в принятии решений при госпитализации. Конечно же, каждый из нас сталкивался с ситуацией, когда мнения ребенка и родителей относительно госпитализации, а также проведения некоторых диагностических и лечебных процедур были противоположными. Чью сторону вы приняли в итоге? Чье мнение перевесило – родителей или ребенка?

Эта проблема приобретает в последние годы все большую актуальность, поскольку в большинстве развитых стран принцип участия детей в принятии решений является одним из ключевых принципов современной политики, ориентированной на ребенка. На первый взгляд, все довольно просто – имеется ряд официальных документов (от Конвенции ООН по правам ребенка до Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Действительно, в Статье 12 Конвенции ООН по правам ребенка указано, что «Государства-участники обеспечивают ребенку, способному сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, затрагивающим ребенка, причем взглядам ребенка уделяется должное внимание в соответствии с возрастом и зрелостью ребенка»¹. И сразу возникает вопрос:   что на практике означает термин «должное внимание»? Необходимо просто выслушать ребенка или задать ему уточняющие вопросы, дать разъяснения? Чьи взгляды в итоге остаются в приоритете – родителей или ребенка?

Обратимся к отечественным правовым источникам. С одной стороны, в соответствии со статьей 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья) «Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом...»². Однако, с другой стороны в соответствии со статьей 64 Семейного кодекса РФ родители продолжают нести всю полноту ответственности в случае ухудшения физического, психического и нравственного состояния подопечного несовершеннолетнего ребенка³. В статье  57 этого документа указывается, что ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы. Учет мнения ребенка, достигшего возраста десяти лет, обязателен, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам. В итоге возникает совершенно непонятная для врача ситуация – чье мнение должно быть в приоритете? Каким образом следует учитывать мнение ребенка? Кто определяет, что его мнение противоречит его интересам (родители или врач)?

В целом, складывается крайне сложная ситуация, причем для всех участников взаимодействия – врача-педиатра, родителей и самого ребенка. Можно ли найти выход из нее? Что предпринять, чтобы максимально защитить интересы ребенка, его здоровье, но при этом обеспечить и реализацию прав родителей? Вероятно, целесообразно будет рассмотреть следующие варианты.

Зарубежные коллеги рекомендуют прежде всего поинтересоваться у ребенка желает ли он принимать участие в принятии каких-либо решений относительно его госпитализации или процедур, а затем действовать согласно ситуации⁴.

Весьма интересным представляется следующий вариант –  выделить  различные уровни участия ребенка в принятии решения:

1. ребенок информируется о различных аспектах, связанных с его госпитализацией (т.е. получает разъяснения на доступном ему уровне);
2. взрослые (врач, родители) спрашивают мнение ребенка;
3. ребенок имеет  возможность самовыражаться (чувства, эмоции, желания и т. д.);
4. ребенок играет значимую роль в процессе принятия решений⁵.

Очевидно, что уровень участия ребенка в принятии решения будет определяться его возрастом и степенью зрелости – чем они больше, тем выше уровень.

Ю.В. Павлова предлагает  исходить из того, что осуществление детьми своих прав в сфере здравоохранения должно осуществляться с письменного согласия родителей, усыновителей, попечителей до достижения им 18 лет⁶.

В идеале необходимы коучинговые сессии по принятию совместных решений (для ребенка и его родителей), поскольку после именно этого вмешательства статистически значимо увеличивалась согласованность между родительскими и детскими ценностями, а также удовлетворенность ребенка процессом принятия решений⁷. На первый взгляд, эта мера представляется практически не осуществимой в условиях отечественных стационаров. Тем не менее, ее можно рассмотреть, например, для детей с тяжелыми заболеваниями, готовящимися к хирургическому вмешательству или курсу химиотерапии, лучевой терапии и т.д. В этих случаях можно прибегнуть к помощи медицинского психолога, которые в настоящее время работают во многих стационарах.

В заключение хочу подчеркнуть, что затронутая мной проблема на сегодняшний день далека от решения во всех странах. Тем не менее, совместными усилиями мы можем приблизиться к ее решению.