Тяжелые формы аллергии к белкам коровьего молока у детей. Клинические случаи. Часть 1.

Аллергия – бич современного общества. Еще каких-то несколько десятков лет назад о ней практически никто ничего не слышал.
К сожалению, происходит рост частоты пищевой аллергии и самых тяжелых форм ее проявления – пищевой анафилаксии. Эта проблема особенно остра в педиатрической практике.

Зачастую именно основные продукты питания в рационе ребенка становятся главными триггерами тяжелых и крайне тяжелых аллергических реакций: коровье молоко, куриные яйца, пшеница, рыба, соя, орехи деревьев, арахис¹.

Обязательная рекомендация после перенесенной пищевой анафилаксии — исключение из рациона ребенка продуктов-триггеров на долгие месяцы, а иногда и годы — лишает пациента белков и других питательных веществ. В этой связи для нормального роста и развития пациента является важным, чтобы толерантность сформировалась как можно быстрее¹.

Хорошо известно, что значимыми протеинами для человека являются белки коровьего молока (БКМ), которые нередко становятся аллергенами, вызывающими аллергию на белки коровьего молока (АБКМ) и пищевую анафилаксию. В настоящее время пищевая аллергия (ПА) на молочные протеины изучается во многих странах мира. Было показано: у детей с гиперчувствительностью к БКМ вероятность развития анафилаксии одинаково высока как на цельное молоко, так и на кипяченое и кисломолочные продукты¹.
Установлено, что IgE играет центральную роль в развитии пищевой анафилаксии у детей, но определение уровня специфических IgE к экстракту аллергена коровьего молока в сыворотках крови не всегда дает четкое понимание: пациент только сенсибилизирован или действительно имеет клинические симптомы АБКМ. Поэтому провокационный тест с «виновным» продуктом («открытый» или «слепой») остается «золотым» стандартом диагностики ПА¹. 

Однако, проведение провокационных тестов у пациентов с пищевой анафилаксией чревато тяжелыми последствиями для жизни пациента. Применение элиминационной диеты является убедительным методом для диагностики ПА. Положительный эффект на элиминационную диету клинически хорошо виден у пациентов с атопическим дерматитом, имеющим сенсибилизацию к пищевым аллергенам, тогда как ее клиническая интерпретация при пищевой анафилаксии только изучается¹. 

Компонентная диагностика (ImmunoCAP, ISAC) вместо цельных пищевых экстрактов использует для измерения специфического IgE рекомбинантные или нативные очищенные компоненты аллергенов (аллергенные молекулы). В настоящее время уже известно более 200 протеинов коровьего молока. Его различные белки (αлактоальбумин, β-лактоглобулин, казеин, бычий сывороточный альбумин, лактоферрин, иммуноглобулины и др.) могут являться причиной развития аллергических и анафилактических реакций у детей¹.

Именно от того, к каким белкам возникает сенсибилизация, зависит выраженность и тяжесть реакции на молочные протеины.
Распознавание конформационных и последовательных эпитопов дает различные клинические фенотипы. В случае АБКМ распознавание преимущественно конформационных эпитопов проявляется преходящей аллергией, которая, как полагают, связана с более высокой проницаемостью кишечника у маленьких детей, что позволяет интактным белкам пересекать кишечный барьер. Следует заметить, что термолабильная фракция молочных протеинов, имеющая конформационные эпитопы, — это сывороточные белки (Bos d4 (α-лактоальбумин), Bos d5 (β-лактоглобулин), Bos d6 (бычий сывороточный альбумин) и др.), поэтому кипячение коровьего молока имеет тенденцию к снижению аллергенности, а дети, страдающие аллергией на данные молочные протеины, переносят сильно нагретые (запеченные) формы этих продуктов, где конформационные эпитопы разрушаются. Как оказалось, казеиновая фракция молочных белков (Bos d8, Bos d9, Bos d10, Bos d11, Bos d12) имеет последовательные эпитопы, поэтому такая фракция термостабильна и устойчива к гидролизной и ферментативной обработке. Следовательно, даже длительная тепловая обработка коровьего молока и молочных продуктов, обработка ферментами (створаживание) и другие физические и химические воздействия полностью не устраняют аллергенные свойства этих молочных протеинов. Есть научные данные, в которых показано, что дети с аллергией к казеину не переносят и кисломолочные продукты, и топленое молоко¹.

Ниже приводим описание клинических случаев, в которых проиллюстрировано формирование АБКМ с постепенным развитием тяжелых жизнеугрожающих состояний. К каждому клиническому случаю приведены результаты аллергологического обследования. Клинический опыт представлен коллегами ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Екатеринбург, МАУ «Городская детская поликлиника № 13», г. Екатеринбург и описан в журнале «Аллергия и иммунология в педиатрии» № 4(59).

Клинический пример № 1.

Пациент Г., 05.04.2017 г. р. (2 года 4 месяца). 
Наследственность: у мамы атопический дерматит, у родной сестры (10 лет) поллиноз. Мальчик от 2 беременности (протекавшей с отягощенным акушерским анамнезом вторичным бесплодием), от 2 срочных самостоятельных родов, 39–40 недель гестации с массой тела 3640 г и длиной тела 54 см. Закричал сразу, к груди приложен в родовом зале, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Прививки в роддоме – БЦЖ и V1 гепатит В, далее прививок не было. Находился на грудном вскармливании. С первого месяца жизни отмечались сухость кожи и высыпания на щеках, голенях, животе, спине. Постепенно появилось мокнутие щек, зуд лица и тела. Из-за выраженного кожного процесса прикормы родители не вводили, но из-за гипогалактии решили давать смесь на козьем молоке. 

В 6 месяцев после употребления мальчиком 50 мл смеси на козьем молоке через 20 минут появился ангиоотек лица, острая генерализованная крапивница, бронхиальная обструкция, нарушение дыхания и потеря сознания. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП), которая ввела хлоропирамина гидрохлорид и преднизолон и госпитализировала ребенка в стационар по месту жительства. 

После выписки из стационара было рекомендовано грудное вскармливание прекратить. Родители приобрели смесь на основе высокого гидролиза сывороточных белков. Повторная анафилактическая реакция возникла сразу же после кормления высокогидролизной формулой, и мальчик в крайне тяжелом состоянии опять был доставлен в реанимационное отделение детской больницы, где находился неделю. После этих двух эпизодов анафилаксии мама продолжила кормить грудью, исключив и у себя, и у ребенка все молочные продукты, боясь любых смесей, как триггеров анафилаксии. 

Третий эпизод анафилаксии возник в 1 год на биопрепараты (бифидум и лактобактерин), назначенные педиатром для лечения атопического дерматита у ребенка. Развились острая крапивница, ангиоотек, одышка. Ребенок вновь был госпитализирован. Мальчик был консультирован аллергологом в 1 год 2 месяца в связи с тяжелым течением атопического дерматита.

При аллергологическом обследовании (ISAC, ImmunoCAP) выявлены sIgE к казеину Bos d8 — 16 ISU-E (очень высокий уровень), к α-лактоальбумину Bos d4 — 12 ISU-E (высокий уровень), β-лактоглобулину Bos d5 — 7,6 ISU-E (умеренный/высокий уровень). Кроме того, обнаружена сенсибилизация к пшенице, куриному яйцу и сое. 
На длительной строгой безмолочной, безглютеновой, безъяичной диетах (у мамы и ребенка) кожа мальчика полностью очистилась. В 2 года было прекращено грудное вскармливание, но замены никакой родители не захотели (аминокислотные смеси вызывают у родителей тот же страх, что и предыдущие смеси). Эпизодов пищевой анафилаксии за прошедший год у ребенка не было. Атопический дерматит полностью купирован.

Ребенок хорошо растет и развивается, переносит все продукты за исключением БКМ. 
Из последнего обследования, проведенного через год — 16.08.19 (метод ImmunoCAP), уровень IgE к казеину — 63,80 кЕдА/л (очень высокая сенсибилизация). Толерантность к белкам коровьего молока через год после эпизода анафилаксии на белки коровьего молока не сформировалась и, вероятно, в ближайшие годы не сформируется. В приведенном клиническом случае у ребенка на фоне сенсибилизации к БКМ аллергическая реакция возникла на козью смесь, на смесь высокого гидролиза сывороточных белков и пробиотик. 

В литературе описан случай анафилаксии у 11-месячного ребенка с атопическим дерматитом и аллергией к БКМ, у которого через 15 минут после употребления препарата Bacilor (Lyocentre Laboratories, Aurillac, Франция) развилась анафилаксия, включавшая в себя такие симптомы, как генерализованная крапивница и отек гортани. Упоминаемый препарат содержит Lactobacillus rhamnosus. Несомненно, наличие явного молочного аллергена в составе пищи вызывает страх у родителей, чьи дети пережили тяжелую аллергическую реакцию на пищевой продукт. 
Известно, что «скрытые» аллергены молока могут присутствовать в составе готовых блюд и соусов, хлебобулочных изделий, сладостей и др. В литературе описан случай анафилаксии на соевую смесь у 9- месячного ребенка с доказанной аллергией к БКМ. Сенсибилизация к сое у пациента не была выявлена по данным провокационного теста, а реакция возникла на следовое количество β-лактоглобулина в соевой смеси в объеме равном 0,4 мл коровьего молока¹. 

У нескольких детей с высокой сенсибилизацией на БКМ описаны анафилактические реакции через 1 час после прививки (дифтерия, столбняк, коклюш). Вакцина Сэбина полиомиелитная живая пероральная (тип I, II, III) содержит α-лактоальбумин. Аргентинские ученые описали аллергическую реакцию на эту вакцину у детей с аллергией на коровье молоко, что объяснили сенсибилизацией к α-лактоальбумину. В случае нашего пациента (Клинический пример №2), вероятно, вакцинация прививкой (дифтерия, столбняк, коклюш) явилась дополнительным триггером развития анафилаксии в будущем¹.

Клинический пример № 2. 

Пациент М. А., 04.06.2016 г. р. (3 года 2 месяца). 
Наследственность: у родной сестры (8 лет) поллиноз. Пациент А. родился доношенным с массой тела 4110 кг и 54 см, от 2 беременности и 2 самостоятельных родов. Беременность протекала без осложнений. Мама мальчика во время беременности чувствовала себя хорошо. Ребенок был на грудном вскармливании до 1 года 10 месяцев. В роддоме были сделаны все плановые прививки, которые ребенок перенес удовлетворительно. Внешних признаков аллергии до 3 месяцев замечено не было. 

Начиная с 3 месяцев на коже ребенка стали появляться гиперемия и сухость — на щеках, под коленками, на спине. Плановая вакцинация была отложена, и педиатр порекомендовала маме придерживаться диеты с исключением молочных продуктов и прийти на вакцинацию в 4 месяца. Мама месяц следовала рекомендациям, а также использовала эмоленты для ухода за кожей и средства для купания. 

В 4 месяца на фоне улучшения кожного процесса была сделана вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка. К вечеру того же дня кожа ребенка резко покраснела, и мальчик стал очень беспокойным. Гиперемия кожи была интенсивной, появились уртикарные высыпания, которые были купированы ежедневным приемом антигистаминного препарата в возрастной дозировке в течение последующих трех дней. После перенесенного обострения высыпания стали выраженными с преимущественной локализацией в традиционных для атопического дерматита местах, и врачами был диагностирован атопический дерматит. 

Первые попытки введения прикорма в виде безмолочной кукурузной каши были сделаны мамой в 7 месяцев. На кукурузную кашу у ребенка возникла моментальная рвота. Больше эту кашу мама не давала, прикормы не вводила и исключила в своем рационе жирное, острое, жареное, соленое, а также шоколад, сладости, кофе и какао, продолжала кормить грудью, но атопический дерматит у ребенка постепенно стал диффузным и плохо поддавался наружной терапии. 

В 8 месяцев впервые родители попытались ввести творог, но на творог ребенок отворачивался и отталкивал ложку. Первые 1 /2 чайной ложки кефира дали 23 февраля 2017 г. (8,5 месяцев). Мальчик съел, не морщась. Мама дала еще Ѕ чайной ложки кефира. Спустя 5 минут на коже мальчика появились уртикарии, отекли веки. Ребенок стал чесать переднюю поверхность шеи. Родители дали антигистаминный препарат (дезлоратадин, 1 /2 ч. л.), и через час реакция была купирована. 

На следующий день 1 /2 ч. л. кефира дали повторно. Моментально на коже ребенка появилась уртикарная сыпь с крупными волдырями по лицу, подбородку и шее. Ребенок стал беспокойным, начал плакать. Мама вызвала СМП. Врачи СМП ввели антигистаминный и ГКС препараты и предложили поехать в стационар. В стационаре повторили введение ГКС и рекомендовали госпитализацию, от которой родители отказались. 

После выписки из стационара вскармливание оставалось грудным, новых продуктов не вводилось ни маме, ни ребенку, но на коже пациента сохранялись выраженные проявления атопического дерматита. За медицинской помощью родители обратились в кабинет биорезонансной терапии, где прошли курс диагностики и лечения, по результатам которых получили список запрещенных и разрешенных продуктов. Среди разрешенных значился твердый сыр. 

Новый эпизод пищевой анафилаксии возник на твердый сыр (в 11 месяцев). Пациент облизал кусочек сыра и через 2 минуты покраснел, покрылся зудящими уртикарными высыпаниями. Родители дали дезлоратадин в возрастной дозировке, но улучшений не было, далее мама сразу дала еще ј таблетки хлоропирамина гидрохлорида и вызвала СМП. Практически сразу появился выраженный отек лица, ангиоотек обоих глаз, возникла обильная ринорея. Мальчик безудержно плакал, тяжело дышал, появилась одышка и свистящее дыхание. По приезде бригада СМП поставила ГКС и адреналин и госпитализировала ребенка. 

Ребенок находился в стационаре неделю с 16 по 22 мая 2017 года в палате интенсивной терапии. После второго эпизода анафилаксии пациент впервые был консультирован аллергологом. Родителям было рекомендовано провести аллергологическое обследование. 

Обследование проводилось методом компонентной аллергодиагностики с использованием панели для определения уровня IgE антител к 112 аллергенным молекулам (ISAC, ImmunoCAP). В результате обследования ребенка была установлена чувствительность к БКМ, которая была наивысшей по сравнению с другими аллергенами: Bos d8 (казеин) — 14,0 ISU-E, Bos d4 (α-лактоальбумин) — 9,5 ISU-E, Bos d6 (бычий сывороточный альбумин) — 11,0 ISU-E. Кроме молочных протеинов, сенсибилизация была выявлена к куриным белкам (овомукоид, овальбумин), пшенице. После проведенного аллергологического обследования была назначена индивидуальная элиминационная диета пациенту и кормящей маме с исключением БКМ, куриного яйца, пшеницы, на фоне которой через месяц кожа мальчика полностью восстановилась от проявлений атопического дерматита. 

В настоящее время ребенок остается на строгой безмолочной (получает аминокислотную смесь), безъяичной и безглютеновой диетах. Толерантность к белкам коровьего молока через полтора года после последнего эпизода анафилаксии на БКМ не сформировалась и, вероятно, будет формироваться медленно. 

Сегодня убедительно показано, что современная молекулярная диагностика помогает клиницисту различать клинические фенотипы аллергии на БКМ, подобрать индивидуальную элиминационную диету, прогнозировать, кто из детей имеет больше шансов «перерасти» аллергию к БКМ в раннем возрасте, а кто более склонен к длительной персистирующей аллергии на молочные протеины¹.

В следующей статье продолжим разбор клинических случаев по данной проблематике.