Туберкулез легких и лекарственная устойчивость.

Несмотря на появление новых возможностей диагностики и лечения, несмотря на большие достигнутые успехи и накопленный огромный опыт в борьбе с туберкулезом, несмотря на прогрессивный ХХI век, проблема туберкулеза остается одной из глобальных проблем здравоохранения. 

В последние годы Российская Федерация демонстрирует один из самых впечатляющих темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в мире, что является фактом, признанным ВОЗ.  Так, число заболевших за период с 2000 по 2019 год снизилось более, чем в 2 раза (с 133 229 человек в 2000 году до 60 531 человек в 2019 году), а умерших от туберкулеза – более, чем в 4 раза (с 29 966 человек в 2000 году до 7 264 человек в 2019 году), что является результатом приоритетного отношения государства к проблеме туберкулеза¹.

Однако отмечается, что наибольшей сложностью для проведения противотуберкулезных мероприятий в настоящее время является особенность возбудителя заболевания – его лекарственная резистентность к противотуберкулезным препаратам. Все же, за последние 3 года в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению (а не рост, как в предыдущие годы) показателя распространенности больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью: 2016 г. – 25,8; 2017 г. – 24,7; 2018 г. – 23,6; 2019 г. – 21,4 на 100 000 населения. Значительно возросла эффективность лечения пациентов этой категории пациентов и соответствует общемировым показателям¹. 

Несмотря на некоторую положительную динамику проблема антибиотикорезистентности остается очень актуальной.

Туберкулез невозможно вылечить одним лекарственным средством, для этого требуется терапия антибиотиками не менее трех различных классов. Проблема туберкулеза с лекарственной устойчивостью, бациллы которого обладают резистентностью к двум и более из доступных антибиотиков, сохраняется и, согласно прогнозам, в будущем станет причиной 25 % смертей от всех устойчивых к лекарствам патогенов².

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) — это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП)².

По своей природе лекарственная резистентность МБТ обусловлена одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. 

В клинической практике причинами возникновения МЛУ-ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных ПТП. 

Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно-устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя². 
Перед началом лечения больному назначается двукратное микробиологическое исследование используют световую и люминесцентную микроскопию мокроты. Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ состоит в посеве мокроты и другого патологического материала на твердые и жидкие питательные среды².

Одна из проблем лечения туберкулеза помимо развития резистентности - отсутствие принципиально новых препаратов для лечения. 
Впервые за последние десятилетия появились новые лекарственные средства, опыт применения которых представлен ниже.

Исследована эффективность тройной терапии препаратами бедаквилин, претоманид, линезолид в лечении резистентного туберкулеза³.  

В проведенном исследовании приняли участие 109 человек с резистентной формой туберкулеза, получавшие тройную терапию бедиквилином претоманидом и линезолидом в течение 26 недель. Около половины пациентов были ВИЧ-положительны и во время лечения продолжали прием антиретровирусных препаратов. Первичной конечной точной была частота неблагоприятного исхода или рецидив заболевания во время лечения и в течении 6 месяцев после³.

Полученные результаты таковы:
•    Через полгода после окончания лечения 98 пациентов имели благоприятный исход (90%; 95% ДИ, 83–95). Структуру 11 неблагоприятных исходов составляли: 7 смертей (6 во время лечения и 1 от неизвестной причины), 1 отказ во время лечения, 2 рецидива в течение полугода и 1 потеря после наблюдения.
•    Наиболее частыми побочными эффектами являлись: периферическая невропатия (у 81% пациентов) и миелосупрессия (у 48% пациентов), в связи с которыми возникала необходимость в снижении дозы или отмене приема линезолида³. 

Результаты данного метода лечения достаточно интересны. Дальнейшее практическое применение этих препаратов, эффективность и безопасность различных схем на их основе еще предстоит изучать.