Тромботические осложнения у детей с COVID-19 и мультисистемным воспалительным синдромом

Коагулопатия, ассоциированная с COVID-19, является многофакторной и включает гиперкоагуляцию, обусловленную воспалением, дисфункцию эндотелия, активацию тромбоцитов и нарушение фибринолиза. Госпитализированные взрослые с COVID-19 подвергаются повышенному риску как венозной тромбоэмболии (ВТЭ), так и ишемического инсульта, что приводит к неблагоприятным исходам, включая смертность. У детей с COVID-19, хотя течение заболевания менее тяжелое, также сообщалось о случаях как артериального, так и венозного тромбоза. Кроме того, у некоторых детей развивается мультисистемный воспалительный синдром, который также связано с гиперкоагуляцией и тромбозом.

В нескольких рандомизированных исследованиях оценивалась безопасность и эффективность антитромботической терапии у взрослых с COVID-19, но аналогичные данные в педиатрической популяции отсутствуют.

Учитывая эти данные, группа авторов провела обзор литературы с целью обсуждения постулируемой патофизиологии коагулопатии COVID-19 и обобщения основных результатов недавно завершенных испытаний антитромботической терапии у взрослых¹. Кроме того, в обзоре они предоставили обновленную сводку о педиатрических исследованих, в которых изучалась частота ВТЭ и ишемического инсульта при COVID-19 и MIS-C, в дополнение к обзору результатов единственного нерандомизированного педиатрического исследования, изучающего безопасность профилактических антикоагулянтов.

Авторы отмечают, что у большинства детей COVID-19 протекает легче, чем у взрослых, с меньшим риском тромботических осложнений. Однако, дети с уже существующими заболеваниями, такими как рак, врожденные пороки сердца, диабет и ожирение, подвергаются повышенному риску тяжелой инфекции и госпитализации. Интересно, что эти сопутствующие заболевания также являются независимыми факторами риска развития тромбоза у детей. Кроме того, у части детей с COVID-19 развивается постинфекционный гипервоспалительный синдром, называемый MIS-C.

Наблюдательные исследования показали повышенную частоту как ишемического инсульта, так и ВТЭ у госпитализированных детей с COVID-19/MIS-C. Примерно у 0,3-0,8% госпитализированных детей с COVID-19 развивается ишемический инсульт. Хотя данные о частоте ВТЭ более разнородны, по оценкам многоцентровых исследований, ВТЭ развивается у 1,2-5% детей с COVID-19 и у 1,4-6,5% детей с MIS-C.

У детей с COVID-19 и ВТЭ обычно применяются антикоагулянты в терапевтических дозах в течение периода от 6 недель до 3 месяцев. Учитывая короткий период полувыведения и полную обратимость протамина сульфата, авторы рекомендуют использовать нефракционированный гепарин у детей в критическом состоянии с лабораторными признаками коагулопатии. Низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, антагонисты витамина К или прямые пероральные антикоагулянты могут быть использованы, как только пациенты станут клинически стабильными и готовыми к выписке. Системный и/или катетерный тромболизис обычно проводится только для пациентов с венозным тромбозом конечностей или угрожающим жизни тромбозом.

Оптимальная терапия для детей с MIS-C и COVID-19 пока не определена. Тромболитическое лечение тканевым активатором плазминогена (tPA) было изучено у детей, перенесших острый инсульт в течение 4,5 часов после появления симптомов, и, по-видимому, является эффективным и безопасным в надлежащим образом отобранных случаях.

Авторы рекомендуют рассмотреть возможность назначения стероидной терапии детям с COVID-19 или MIS-C и у которых имеются нейрорадиологические признаки церебрального артериита или очаговой церебральной артериопатии.

Исследование COVAC-TP документально подтвердило безопасность низкомолекулярных гепаринов в промежуточных дозах у госпитализированных детей с COVID-19 и MIS-C, хотя эффективность этого режима менее очевидна. От 6% до 71% зарегистрированных тромботических осложнений развились у госпитализированных детей, которые получали тромбопрофилактику.

Поэтому, по мнению авторов, необходимы дополнительные исследования для выявления госпитализированных детей, которым требуется более агрессивная тромбопрофилактика. Педиатрические исследования также необходимы для изучения роли профилактики после выписки и у амбулаторных пациентов высокого риска (например, с тромбофилией высокого риска).

Влияние актуальных подвариантов SARS-CoV-2 на тромботический риск и, следовательно, на рекомендации по тромбопрофилактике также нуждается в дальнейшем уточнении.