Терапия: обзор отечественных публикаций. Апрель-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Распространенность и характеристика впервые выявленной хронической сердечной недостаточности у больных с одышкой, перенесших новую коронавирусную инфекцию (Масалкина О.В., Козиолова Н.А., Сюзева Н. М.)

Цель. Определить распространенность и показать особенности формирования впервые выявленной хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с одышкой после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Материал и методы. В течение 2020-2022гг проводилось клиническое проспективное наблюдательное исследование. В исследование последовательно было включено 368 больных с одышкой, которые обратились амбулаторно в поликлинику.

В зависимости от наличия в анамнезе перенесенной COVID-19, больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 205 пациентов с одышкой, которые перенесли COVID-19, вторую группу — 163 обследуемых — без COVID-19 в анамнезе. Всем пациентам проводилось клиническое обследование в течение 3 дней после обращения в поликлинику с оценкой данных амбулаторной карты и других медицинских документов для дифференциального диагноза одышки. Тяжесть одышки определялась по шкале mMRC (Modified British Medical Research Council).

Диагноз ХСН был верифицирован в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества от 2020г и в ряде случаев реклассифицирован в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2021г. Для дальнейшего анализа были выделены 2 подгруппы больных с ХСН в зависимости от наличия и отсутствия в анамнезе COVID-19. В подгрупповой анализ не включались больные с острой сердечной недостаточностью, острыми заболеваниями и состояниями, требующими госпитализации и/или интенсивной терапии.

Результаты. Среди 368 больных, обратившихся в поликлинику с одышкой, в течение 2020-2022гг, 205 пациентов (55,7%) перенесли COVID-19. Средний срок обращения после COVID-19 — 3,5 [1,5; 22,4] мес. Больные после перенесенной COVID-19 обращались в более ранние сроки после возникновения одышки, что связано с ее более выраженной интенсивностью по шкале mMRC. Распространенность ХСН среди больных с одышкой, перенесших COVID-19, по обращаемости в поликлинику была статистические значимо выше, чем у пациентов без данной патологии в анамнезе, и составила 19,0% vs 9,8% (p=0,021).

Перенесенная COVID-19 увеличивала у больных с одышкой относительный риск (RR) развития ХСН — в 1,7 раза. RR развития ХСН при систолическом артериальном давлении >140 мм рт.ст. увеличивался в 1,9 раза, при диастолическом артериальном давлении >90 мм рт.ст. — в 1,9 раза, при развитии гипертонического криза — на 28%, при частоте сердечных сокращений >80 уд./мин в покое — в 1,4 раза, при развитии сахарного диабета 2 типа — на 31%, при наличии фиброза легких — в 2,3 раза. У больных с одышкой, перенесших COVID-19, формируется более тяжелая ХСН — как по данным клинических тестов, так и по концентрации N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови, преимущественно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка с более высокой частотой увеличения левого предсердия (ЛП) в сочетании со снижением систолической функции правого желудочка (ПЖ) и его дилатацией. У больных после COVID-19 при наличии хронической болезни почек RR развития ХСН увеличивался в 4,5 раза; при наличии С-реактивного белка >4 мг/л — в 1,6 раза.

Заключение. У каждого пятого больного с одышкой через 3,5 мес. после COVID-19 формируется более тяжелая ХСН, как по данным клинических тестов, так и по концентрации NT-proBNP в крови, преимущественно с сохраненной фракцией выброса левого желудочка с более высокой частотой увеличения ЛП в сочетании со снижением систолической функции ПЖ и его дилатацией. Риск развития ХСН взаимосвязан с женским полом и множественной коморбидной патологией.

2. Железодефицитные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях: влияние на прогноз и особенности коррекции (Виноградова Н.Г., Чесникова А.И.)

Введение. Железодефицитные состояния (латентный дефицит железа и железодефицитная анемия) значительно повышают риск развития и прогрессирования ССЗ. В ряде исследований установлено, что независимо от наличия или отсутствия анемии, дефицит железа приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, снижению качества жизни и повышению смертности у пациентов с ССЗ. В настоящее время наиболее изученным является влияние железодефицитных состояния на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Основная часть. В статье обсуждаются этиология и патогенез развития дефицита железа при ХСН, механизмы неблагоприятного влияния этого состояния на качество жизни, функциональный статус и прогноз жизни больных.

Кроме того, в статье также представлены разбор клинических исследований по лечению железодефицитных состояний при ХСН и выдержки из актуальных клинических рекомендаций. Также представлены данные, свидетельствующие о возможном вкладе базисной терапии ХСН в коррекцию анемии и дефицита железа.

В статье обсуждается влияние железодефицитных состояний на течение и прогноз жизни при фибрилляции предсердий (ФП) и ишемической болезни сердца (ИБС). Подчеркивается негативный вклад железодефицитных состояний в развитие обострений ССЗ, увеличение числа госпитализаций и повышение риска смерти у данных категорий больных.

Заключение. Несмотря на известное негативное влияние железодефицитных состояний на функциональный статус и прогноз больных с ССЗ, всё ещё недостаточно данных об эффективности и безопасности коррекции дефицита железа у пациентов с ССЗ.

3. Портрет типичного пациента с легочной артериальной гипертензией для назначения агониста простациклиновых рецепторов селексипага (Резухина Е.А., Родненков О.В., Мартынюк Т.В.)

Цель: провести комплексный анализ клинико-функционального и гемодинамического статуса пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), которым назначается ЛАГ-специфическая терапия селексипагом.

Материалы и методы: в исследовании приняли участие 73 пациента с ЛАГ, среди которых 49 пациентов с идиопатической легочной гипертензией и 24 пациента с ассоциированной ЛАГ, наблюдающиеся в отделе легочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России. Проведен сравнительный анализ клинических, функциональных, гемодинамических параметров. Диагноз устанавливался в соответствии с алгоритмом, предложенным в евразийских (2019 г.) и российских рекомендациях по диагностике и лечению ЛГ (2020 г.).

Результаты: При инициации ЛАГ-специфической терапии селексипагом медиана возраста пациентов составила 43 года, 86,3% пациентов были женщины. При анализе этиологии ЛАГ у 49 (67,1%) пациентов была выявлена идиопатическая легочная гипертензия, у 24 (32,9%) пациентов – ассоциированная ЛАГ: у 14 (19,2%) – ЛАГ на фоне системного заболевания соединительной ткани, у 6 (8,2%) – резидуальная ЛАГ после хирургической коррекции врожденного порока сердца, у 4 (5,5%) – на фоне ВИЧ-инфекции. Медиана дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 370 (300,0-443,75) м, что соответствует III функциональному классу (ФК) (ВОЗ), медиана одышки по Боргу 5 (3,0-6,0) баллов. При этом 7 (9,6%) пациентам Т6МХ не проводился в связи с тяжестью состояния. При катетеризации правых отделов сердца (медиана): среднее давление в легочной артерии 58,5 (48,25-65,0) мм рт. ст., среднее давление в правом предсердии 7,5 (5,0-10,0) мм рт. ст., сатурация венозной крови 58,5% (56,0-66,0), сердечный индекс 2,0 (1,6-2,5) л/мин/м², легочное сосудистое сопротивление 15,0 (10,3-19,1) единиц Вуда. Таким образом, 1 (1,3%) пациент относится к группе низкого риска летальности, 21 (28,8%) – группе промежуточного риска и 51 (69,9%) пациент – к группе высокого риска согласно евразийским и российским клиническим рекомендациям. С учетом степени риска селексипаг был инициирован в составе схем двойной (50,7% пациентов) и тройной (49,3% пациентов) комбинированной ЛАГ-специфической терапии.

Заключение: Пациенты с ЛАГ, которым инициировалась ЛАГ-специфическая терапия селексипагом, характеризуются в основном III ФК (ВОЗ), находятся в высоком риске летальности, несмотря на предшествующий прием ЛАГ-специфической терапии. Селексипаг включался в схемы двойной и тройной комбинированной терапии ЛАГ.

4. Опыт успешного лечения рецидивирующего полихондрита тофацитинибом (Мешков А.Д., Жиляев Е.В., Новиков П.И.)

Цель статьи: рассмотреть клинический случай успешной терапии рецидивирующего полихондрита (РПХ) с помощью тофацитиниба.

Основные положения. РПХ — редкое аутоиммунное заболевание, требующее постоянной иммуносупрессивной терапии. Глюкокортикостероиды (ГКС) позволяют эффективно снизить активность заболевания, однако их длительное использование приводит к развитию осложнений. В связи с этим необходимы базисные иммуносупрессивные препараты для долгосрочного лечения РПХ и минимизации дозы ГКС. Из-за редкости заболевания выполнение рандомизированных клинических исследований невозможно. Современное понимание подходов к терапии основывается на анализе отдельных наблюдений или серий случаев.

В статье представлен первый российский опыт успешного применения игибитора Янус-киназы тофацитиниба для лечения РПХ.

В представленном клиническом наблюдении было достаточно характерное постепенное появление симптомов заболевания, начиная от длительно скрыто протекающего хондрита носовой перегородки с последующим последовательным присоединением артритов, поражения дыхательных путей, органа зрения. В этом же и состояла трудность диагностики: на момент дебюта заболевания клиническая картина была крайне спутанной. Несмотря на ошибку в диагностике конкретной нозологии, в целом понимание патологического процесса оказалось верным: аутоиммунное заболевание, требующее иммуносупрессивной терапии.

Высокая активность заболевания в дебюте, проявлявшаяся лихорадкой и выраженной астенией, поражением органа зрения, несмотря на сомнительные результаты биопсии, диктовала необходимость лечения, которое оказалось высокоэффективным, что, в свою очередь, отодвинуло установление правильного диагноза. Потребовалось достаточно продолжительное время, чтобы внимание клиницистов привлекли крайне резистентный к различным цитостатикам, рецидивирующий характер «васкулита», а также новые нетипичные жалобы, которые стали ведущими в клинической картине. С учетом инвазивности биопсии и неинформативного ее характера при исследовании в дебюте заболевания решено выполнить ПЭТ-КТ с расчетом выявления воспаленной хрящевой ткани. Диагностический поход оправдал себя, диагноз был подтвержден.

Смена диагноза расширила терапевтические возможности, хотя проводившееся ранее лечение не противоречило новому диагнозу. Дапсон оказался достаточно эффективным у данной больной, однако прием терапевтической дозы привел к развитию серьезных побочных эффектов. Эффект от проводимой терапии тофацитинибом впечатляет: у пациентки удалось купировать большинство симптомов заболевания, связанных с его активностью, полностью прекратить прием глюкокортикоидов, она даже похудела на 8 кг, при этом переносимость лечения была удовлетворительной. Достигнута лабораторная ремиссия, и при КТ гортани отмечена положительная динамика.

Заключение. Остается большое количество сложностей, связанных с пониманием патофизиологии и ранней диагностикой, оценкой активности и прогноза и, конечно, лечением РПХ. Решению указанных проблем будет способствовать объединение данных из различных центров всего мира. Тогда, возможно, удастся продвинуться вперед к лучшему пониманию механизмов развития, разработке новых диагностических критериев, выявлению прогностических факторов. Необходимо проведение рандомизированных клинических исследований для создания доказательных рекомендаций по лечению.

Наш обзор завершен. До новых встреч.