Терапия хронического хеликобактерного гастрита.

Хроническому гастриту посвящено очень много материалов, статей, наблюдений и исследований. Несмотря на то, что заболевание известно очень давно и является одним из самых распространенных, до сих пор существует много нерешенных вопросов.

Сегодня рассмотрим тему терапии хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Практические рекомендации, («Практические подходы к лечению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori», Яковенко Э. П., Васильев Н.Н. Яковенко А.В. с соавт.), были опубликованы в журнале «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» в 2019 году, возможно, не все из нас имели возможность с ними ознакомиться.
Вкратце остановимся на основных моментах.

Основной задачей терапии Hp – ассоциированных заболеваний является эрадикация Нp, которая подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий, что сопровождается устранением симптомов болезни, купированием активного воспаления в СОЖ, заживлением язв и эрозий; предупреждением развития обострений и осложнений ЯБ, а также лимфомы и рака желудка особенно у больных с наследственной предрасположенностью.

Выбор эрадикационной схемы зависит от резистентности Нр к антибактериальным препаратам в данном регионе. Кроме того, для повышения эффективности терапии было предложено добавлять к любой из схем препарат висмута. 

Важно:
В настоящее время терапия первой линии включает стандартную тройную терапию с добавлением висмута или стандартную висмутсодержащую квадротерапию. Ниже представлены основные варианты современных эрадикационных схем¹:

1. Тройная терапия с висмутом (14 дней) ИПП (ингибиторы протонной помпы) в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды в завтрак и ужин: кларитромицин 500 мг или коморбидному пациенту джозамицин 1000мг + амоксициллин 1000 мг + висмута трикалия дицитрат 240 мг. 

2. Стандартная квадротерапия ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Пример приема: 8 часов: за 30 мин до еды ИПП + во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг +метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг 12 часов: во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг 16 часов: во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг + Тетрациклин 500 мг 20 часов: за 30 мин до еды ИПП + во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг +метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг 

3. При невозможности назначения висмута: ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг + метронидазол или тинидазол 500 мг

При повторных эрадикационных курсах рекомендуется использовать следующие схемы: 
• ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) левофлоксацин 250 мг + амоксициллин 1000 мг или фуразолидон 200 мг или нифурател 400 мг 
• ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) +рифабутин 150 мг + амоксициллин1000 мг¹.

Для повышения уровня внутрижелудочного рН и удлинения сроков пребывания в желудке антибиотики предложено принимать во время еды. Ингредиенты пищи, в частности богатые жиром и белком, способны вместе с антибиотиками в течение длительного время задерживаться в желудке. Так, в завтрак и ужин должны быть блюда с мясом или рыбой или яйца и продукты с содержанием жира, не менее 10–20 г в чистом виде (предпочтительно сливочное масло или сыр или жирный творог в кулинарной обработке) + каши или макаронные изделия, отварные или запеченные овощи¹.

Какова эффективность эрадикационной терапии?

При проведении стандартной тройной терапии на начальных этапах частота эрадикации превышала 80%, то есть тот приемлемый по эффективности порог, который был определен в консенсусах. Другие сочетания антибиотиков использовались в качестве резервных схем, когда пациенты не отвечали на стандартную терапию первой линии¹. 

В последующем оказалось, что частота эрадикации Нр независимо от использованных схем стала драматически падать. Единственным исключением является стандартная висмутсодержащая квадротерапия, которую в настоящее время предложено использовать, как терапию первой линии. Основные причины снижения эффективности эрадикационной терапии связываются с развитием резистентности к антибиотикам, несоблюдением пациентом режима приема лекарств и другими факторами.
Целесообразно в эрадикационные схемы включать антибактериальные препараты с низкой частотой развития к ним резистентности, с добавлением препаратов висмута и увеличение сроков эрадикационной терапии до 14 дней. В последние годы вызывает интерес использование препаратов, повышающих эффективность эрадикационной терапии и, в частности, цитопротектор ребамипид¹. 

Что касается эрадикации Нр, то метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований показал, что включение ребамипида в эрадикационные схемы существенно повышало частоту зрадикации Нр. Аналогичные исследования, проведенные группой отечественных авторов, показали, что включение ребамипида (Ребагита) в эрадикационную схему увеличили частоту эрадикации Нр до 95%¹.

Для увеличения эффективности эрадикационных антихеликобактерных схем в качестве адъювантной терапии предлагается использовать пробиотики, учитывая способность некоторых из них нарушать процессы метаболизма и блокировать адгезию Hр, а также повышать силу иммунного ответа. В публикациях последних лет и в консенсусе 2016 г. по ведению пациентов с Нр-инфекцией показано, что использование пробиотиков в эрадикационных схемах увеличивает частоту эрадикации Нр и снижает частоту развития побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков¹. 

Роль пациента в лечении.

В повышении эффективности эрадикационной терапии очень важная роль принадлежит приверженности (комплайенс) пациента к лечению. Если больной не выполняет всех врачебных рекомендаций и назначений в рамках лечения Нр-инфекции и, в частности, принимает 85% или менее назначенных препаратов (низкий комплайенс), частота эрадикации резко падает даже при использовании самых современных схем и при отсутствии резистентности к назначенным антибиотикам. Проведению успешной эрадикации Нр препятствуют несоблюдение пациентом назначенной схемы терапии, замена назначенных препаратов в аптеке, отказ пациента принимать большое количество препаратов, путаница с количеством и режимом приема таблеток и капсул в разное время суток и из разных упаковок, высокая стоимость схемы терапии¹.

Все мы в своей практике и даже в быту сталкиваемся с ситуациями, когда пациенту иногда психологически сложно принимать «горсть» таблеток. Не всегда врачу удается узнать, полностью ли выполняются его рекомендации или нет. Бывают ситуации, когда пациент по каким-то причинам пропускает прием одного из препаратов или принимает не вовремя. Это опять же вследствие назначения нескольких препаратов одновременно.
В связи с этим для удобства пациентов и уверенности доктора появились новые формы выпуска лекарственных средств: это наборы (в одной коробке нужное количество лекарств на полный курс эрадикационной терапии) и комбинированные препараты, в которых одна капсула содержит сразу несколько активных компонентов (действующих веществ). 

Один из таких готовых наборов – Пилобакт АМ содержит набор таблеток и капсул: таблетки кларитромицина по 500 мг, капсулы амоксициллина по 500 мг и капсулы омепразола по 20 мг.
В последнее время были предложены новые формы выпуска комбинаций антибактериальных препаратов в одной капсуле: Pylera и Talicia. В состав Pylera входят три антибактериальных средств (три в одном): субцитрат висмута 140 мг, метронидазол 125 мг и тетрациклин 125 мг. Использование капсул Pylera, назначаемых по 3 капсулы 4 раза в день в сочетании с омепразолом или эзомепразолом позволяет достичь частоты эрадикации Нр свыше 90%. Talicia (Redhill Biopharma) – это новая запатентованная пероральная комбинация лекарств с фиксированной дозой двух антибиотиков и ИПП в одной капсуле. В июле 2019 года принята заявка на одобрение FDA Talicia® (RHB-105) для лечения Нр-инфекции (терапия первой линии). В капсуле Talicia содержится амоксициллина 250 мг, рифабутина 12,5 мг, омепразола 10 мг и назначается по 4 капс 3 раза в день¹.

Заключение.

Хронический гастрит, ассоциированный с Нр, является инфекционным заболеванием, требующим эрадикационной терапии. С начала 90-х годов в качестве терапии первой линии использовалась стандартная тройная семидневная терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин/метронидазол), эффективность которой к настоящему времени существенно снизилась в результате развития резистентности Нр к антибиотикам и в первую очередь к метронидазолу и кларитромицину¹. 
Основными направлениями в повышении эффективности эрадикационной терапии является увеличение сроков терапии до 14 дней, использование антибиотиков к которым редко развивается резистентность, включение в схемы препаратов висмута и /или ребамипида, назначение пробиотиков. 
Особую роль в увеличении частоты эрадикации Нр играет приверженность пациента к проведению эрадикационной терапии. Для повышения комплайенса пациента используются готовые наборы препаратов для курсовой эрадикационной терапии в одной упаковке (гастростат, пилобакт, пилобакт АМ и др.), а также комбинированные препараты, когда в одной капсуле находятся два или три антибактериальных средств (Talicia, Pylera), что обеспечивает четкое выполнение пациентом режима и продолжительности приема лекарств¹.