Пятьдесят оттенков серого... Или погрешности в диагностике.

Лучевая диагностика обладает огромным ресурсом в медицине.

С ее развитием расширяется диагностический спектр возможностей врача. Со временем появляются все более сложные диагностические аппараты, обладающие большой чувствительностью, точностью, разрешающей способностью и другими характеристиками.

Способствует ли развитие техники, развитие самой диагностики как медицинской дисциплины, повышение квалификации и опыт врача снижению частоты диагностической ошибки?

Анализ изображений врачами – это сложная работа, основанная на совокупности психофизиологических и когнитивных процессов, которая сама по себе подвержена широкому разнообразию ошибок, включая ошибки восприятия (когда патологические изменения просто пропускаются) и когнитивные ошибки (те случаи, когда патологические изменения обнаружены визуально, но неправильно интерпретированы). 
Хотя часть изменений на лучевых изображениях может быть пропущена из-за технических или физических ограничений модальности (разрешение, отношение сигнал / шум, артефакты и пр.), большинство диагностических расхождений связано с неверной интерпретацией выявленных находок рентгенологами¹.

Коллегами “Центра эндохирургии и литотрипсии”, ФГАОУ ВО “РНИМУ имени Н.И. Пирогова” МЗ РФ и ГБУЗ “Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы” была поставлена задача рассмотреть эпидемиологию и классификацию ошибок в лучевой диагностике. 

Ими был проведен анализ статей, посвященных выяснению возможных причин диагностических ошибок, опубликованных до 2019 г. Ретроспективный анализ результатов исследований выявил наиболее частые когнитивные искажения, влияющие на принятие клинических решений.

Вообще, рентгенологи первыми из врачебных специальностей обратили внимание на высокую частоту диагностических ошибок в процессе оказания медицинской помощи. 
Среди отечественных ученых одним из первых рентгенологов, опубликовавшим в 1959 г. работу по наиболее частым ошибкам и трудностям в рентгенодиагностике рака желудка, был Иосиф Львович Тагер. В том же 1959 г. была опубликована статья L.H. Garland на тему рентгенологических ошибок. В данной статье был проведен ретроспективный анализ рентгенограмм органов грудной клетки, на основании которого выяснилось, что частота диагностических ошибок составила 32% для снимков с выявленными при первичной интерпретации изменениями и 3–4% для снимков, на которых при первичной интерпретации изменения обнаружены не были. 
Весьма интересно то, что общая распространенность рентгенологических диагностических ошибок на практике, похоже, не изменились с тех пор, как была впервые оценена L.H. Garland и соавт., несмотря на десятилетия существования метода¹.

В своем обзоре авторы подробно разбирают причины ошибок, вызванных когнитивным восприятием: эффект удовлетворенности поиском и заключением, «эффект якоря» и «эффект атрибуции», преждевременное завершение анализа изображения, предвзятость подтверждения и «слепота невнимательности» и многое другое, что может искажать результат диагностического поиска.

Важно, что для каждого варианта когнитивного восприятия авторы предлагают стратегии по нивелированию того или иного искажения, того или иного эффекта, вот лишь некоторые из них:

«Врачи лучевой диагностики должны применять системный подход к анализу изображений, чтобы не пропустить все важные находки, знать статистику наиболее часто выявляемых и наиболее часто пропускаемых патологических изменений исследуемой области. После завершения “первичного поиска” и обнаружения изменений рентгенолог должен повторить анализ изображений и провести так называемый вторичный поиск. При этом в процессе “вторичного поиска” врач лучевой диагностики должен помнить о тех патологических состояниях, которые наиболее часто сопутствуют первичной находке»¹.

Также «следует избегать постановки диагноза до того момента, как вся значимая клиническая информация будет доступна и проанализирована. Врачи лучевой диагностики должны помнить о склонности к чрезмерно раннему принятию решений и всегда пытаться опровергнуть свою первоначальную диагностическую гипотезу, какой бы правдоподобной она ни казалась. Если после принятия диагностической гипотезы состояние пациента ухудшается или клиническая картина не соответствует заключению рентгенолога, то следует незамедлительно обратиться за вторым мнением»¹.

«Врач лучевой диагностики всегда должен иметь в виду данные о показателях заболеваемости, если они есть, и соотносить их с частотой, с которой он выносит это заболевание в свое заключение. Другими словами – частое встречается часто, а редкое – редко…
В процессе формулирования заключения необходимо помнить о том, что информация, предоставленная пациентом (часто субъективная), может оказывать отрицательное влияние на принятие решения»¹.

Постоянная работа над пониманием того, как рентгенологи мыслят и принимают решения, представляется весьма важной. 
Понимание уязвимости человека перед когнитивными искажениями, к сожалению, не дает гарантию от возникновения диагностических ошибок, но может помочь врачу лучевой диагностики определить для себя “ошибкоопасные” ситуации, тем самым усилив качество и безопасность своей деятельности¹.