Подтверждена возможность трансплацентарной передачи COVID-19

Несколько дней назад на сайте журнала Viruses была опубликована статья, в которой описан случай трансплацентарной передачи COVID-19¹. Предлагаем вам ознакомиться с ее переводом (с некоторыми сокращениями).

Во введении авторы отмечают, что влияние SARS-CoV-2 на материнские и перинатальные исходы остается малоизученным из-за ограниченных исследований клинических проявлений и лабораторных данных у беременных с COVID-19. Таким образом, до сих пор нет единого мнения относительно вероятности и последствий вертикальной трансплацентарной передачи SARS-CoV-2. Тем не менее, они приводят ссылки на ряд исследований, результаты которых указывают на возможность вертикальной передачи SARS-CoV-2. Во-первых, было обнаружено, что ангиотензин-превращающий фермент-2 (ACE2) (основной клеточный рецептор, с которым связывается вирус) экспрессируется в плаценте, яичниках, матке и влагалище. Во-вторых, клинические исследования в Китае выявили антитела к иммуноглобулину М (IgM) у новорожденных от матерей с положительными тестами SARS-CoV-2. В-третьих, антитела IgM, представляющие острую фазу вирусной инфекции, достаточно велики по размеру, чтобы пройти из крови матери через плаценту. Наконец, вирусная РНК и белок были обнаружены в плаценте.

Авторы отмечают, что подавляющее большинство клинических случаев SARS-CoV-2 у беременных женщин было изучено в третьем триместре беременности. В одном из систематических обзоров, на который ссылаются авторы статьи, показано, что вертикальная передача инфекции SARS-CoV-2 в третьем триместре возможна, но редка (вероятность около 2-3,7%) и не связана с тяжелой неонатальной патологией. Из 936 новорожденных от матерей с COVID-19 у 27 новорожденных был выявлен положительный результат SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазке из носоглотки. Результаты тестирования вирусной РНК SARS-CoV-2 были положительными для 1 из 34 образцов пуповинной крови новорожденных (2,9%), 2 из 26 образцов плаценты (7,7%), 0 из 51 образца амниотической жидкости (0%), 0 из 17 образцов мочи (0%) и 3 из 31 образца фекалий или ректальных мазков (9,7%). Результаты серологического анализа новорожденных на наличие иммуноглобулина М были положительными для 3 из 82 проб (3,7%).

Однако, по мнению исследователей, до сих пор очень мало известно о материнских и неонатальных исходах вследствие инфекции SARS-CoV-2 в первом триместре и, особенно, во втором триместре беременности. В отличие от первого и третьего триместров, второй триместр связан с заметным ослаблением иммунной активности матери. Они также ссылаются на ранее опубликованные 2 случая тестирования новорожденных на SARS-CoV-2 во втором триместре. В первом случае вирусная мРНК была обнаружена в плаценте и пуповинной крови ребенка, родившегося после 22 недель беременности. Электронная микроскопия подтвердила наличие вирусных капсидов на фетальной стороне плаценты. Во втором случае все образцы новорожденных были отрицательными по SARS-CoV-2, за исключением фетальной стороны плаценты. В обоих случаях ребенок не выжил. Основной причиной неблагоприятного исхода беременности считалось острое воспаление в плацентарной ткани. Необходимы дальнейшие исследования для характеристики влияния и потенциальных рисков инфекции SARS-CoV-2 во втором триместре на развитие плода.

В основной части статьи авторы сообщают о случае беременности, осложненной инфекцией SARS-CoV-2 на 21-й неделе гестации.

У здоровой 27-летней первородящей женщины на 21-й неделе беременности была диагностирована нетяжелая форма инфекции SARS-CoV-2. Клинические симптомы включали гипертермию до 39 °С, кашель, аносмию, агевзию и снижение насыщения кислородом (SpO₂) до 92%. По данным компьютерной томографии (КТ) выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония (15% поражения легочной ткани).

Обследование женщины с помощью лабораторных методов позволило установить отсутствие белка в моче, а также нормальные показатели биохимического анализа крови. Маркеры ангиогенных/антиангиогенных факторов были характерны для плацентарных нарушений. Кроме того, скрининг показал наличие антител к SARS-CoV-2 IgG (ELISA kit S-2382 «DS-EIA-ANTI-SARS-CoV-2-G») с индексом положительности 13,0. IgM-антитела к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса 1 и 2, вирусу Эпштейна-Барра обнаружены не были.

Больной были назначены антибиотики (цефалоспорин), низкомолекулярный гепарин, противовирусные препараты (лопинавир-ритонавир) и дексаметазон. Кислородная терапия была начата на 10-й день. Терапия низкомолекулярными гепаринами продолжалась до родов.

По данным УЗИ на 19-й неделе беременности размер плода соответствовал гестационному возрасту. Индекс амниотической жидкости был в норме. На 23-й неделе беременности, когда клинические признаки заболевания у женщины уже отсутствовали, а тесты на COVID-19 были отрицательными, УЗИ выявило отставание роста плода (3-й процентиль), олигогидрамниоз (AFI составил 2,6), внутрижелудочковое кровоизлияние, изменения диффузии паренхимы легких, гидроторакс, относительную кардиомегалию, гиперэхогенный кишечник. Допплерография показала отсутствие диастолического кровотока в пупочной артерии.

Начиная с 23-й недели беременности, был организован мониторинг состояния плода. По данным допплерографии на 25-й неделе беременности наблюдалось нарушение фетоплацентарного кровообращения, тогда как показатели маточно-плацентарного кровообращения были в норме. Ультразвуковое исследование показало отставание роста плода (1-й процентиль), гипертрофию правого желудочка, гидроперикард, снижение глобальной сократимости сердца. По данным нейросонографии были выявлены эхо-признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга (лейкомаляция в перивентрикулярной области), внутрижелудочкового кровоизлияния (сгустки крови в боковых желудочках) и частичного агенеза мозолистого тела.

На 26-й неделе беременности были выявлены признаки централизации кровотока. Ультразвуковое исследование показало ограничение роста плода (0,1 процентиля) и ангидрамниоз. Соответственно, на этом сроке было принято решение о выполнении операции кесарева сечения.

Недоношенный новорожденный был мужского пола, с массой тела при рождении 397 г и длиной тела 27 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 5 и 7 баллов соответственно.

Новорожденного перевели в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТ). При его обследовании была выявлена врожденная пневмония, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, антенатальное внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени справа на стадии образования кисты, врожденная анемия и кардиомегалия. Новорожденный был мал для гестационного возраста. Антитела IgG против SARS-CoV-2 были обнаружены с индексом положительности 6,3. По данным микробиологической культуры кала, крови, а также мазков из глотки и носоглотки рост не наблюдался. Через 1 день 18 ч 21 мин была зафиксирована смерть новорожденного ввиду асистолии.

RT-ПЦР на плаценте и пуповинной крови был положительным для трех генов SARS-CoV-2 и SARS-CoV-подобных. В образце плаценты пациентки было идентифицировано более 1000 белков COVID-19. Отметим, что для обнаружения белков SARS-CoV-2 в плаценте ученые использовали разработанный в Сколковском институте науки и технологий масс-спектрометрический метод. Он может со 100%-й точностью находить следы белков вируса, поэтому его нужно использовать в аналогичных тестах – приводит слова исследователей информагентство ТАСС².

Тщательное изучение этого клинического случая позволило авторам выявить связь между SARS-CoV-2 и мальперфузией сосудов матери и, по их мнению, однозначно демонстрирует вертикальную передачу SARS-CoV-2 от матери к плоду, связанную с тяжелой неонатальной патологией. Они отмечают, что кроме инфекции SARS-CoV-2, других возможных причин развития такой тяжелой плацентарной недостаточности у этой женщины не было. Следовательно, по их мнению, в данном случае инфекция SARS-CoV-2 предположительно была независимым фактором риска развития плацентарной недостаточности и тяжелой неонатальной патологии¹.

В заключении авторы отмечают, что изученный случай наглядно показал, что трансплацентарная передача инфекции SARS-CoV-2 возможна не только в последнем триместре беременности, но и на более ранних сроках. Трансплацентарная передача может вызвать воспаление плаценты и неонатальную виремию с поражением различных органов и систем. При этом впервые экспрессия нуклеокапсида N белка SARS-COV-2 в плаценте была подтверждена протеомным методом (масс-спектроскопия). Однако, чтобы выяснить, как именно вирус влияет на здоровье матери и ребенка: например, приводит ли заражение SARS-CoV-2 к смерти младенца, только осложняет течение беременности или в большинстве случаев не влияет на ее ход, нужны дальнейшие исследования².

Ждем результатов новых исследований. Следим за развитием событий вместе.