Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Дозирование лекарственных средств в педиатрии: возможные подходы (Колбин А.С., Радаева К.С.)

Введение. Дозирование лекарственных средств (ЛС) остается одной из важных проблем современной педиатрии. Недостаточное количество клинических исследований, уязвимые популяции пациентов (недоношенные новорожденные, пациенты с почечной и/или печеночной недостаточностью, дети с избыточной массой тела) и высокий риск полипрагмазии создают дополнительные сложности для практикующих врачей.

Основная часть. В настоящем обзоре представлено описание используемых в настоящее время подходов к дозированию ЛС у детей. Показано, что для решения проблем дозирования ЛС принято использовать прогностические модели, учитывающие особенности пациентов младшего возраста. В их числе модели, основанные на физиологии фармакокинетического масштабирования, на данных популяционной фармакокинетики, реальной клинической практики и фармакогенетического тестирования, а также дозирование, основанное на результатах моделирования и симуляции. При этом используют информацию доклинических и клинических исследований с одной или несколькими фармакостатистическими моделями.

В настоящее время применяют следующие подходы фармакометрии:

• фармакокинетический анализ (аллометрическое масштабирование, физиологически обоснованное фармакокинетическое моделирование и популяционная фармакокинетика);
• фармакодинамический анализ (оценка степени воздействия, биомаркеров, нежелательных лекарственных реакций);
• моделирование и симуляция (анализ «экспозиция – реакция»);
• экспертная оценка результатов фармакогенетических исследований;
• количественная системная фармакология (идентификация мишеней, определение групп пациентов, отвечающих / не отвечающих на лечение, определение системного ответа на лечение по конечным точкам, оценка прогнозирования ответа на лечение в новых парадигмах дозирования, оценка комбинированной терапии);
• моделирование прогрессирования заболевания;
• моделирование на основе данных реальной клинической практики.

Заключение. Литература по клинической фармакологии содержит множество научно обоснованных рекомендаций по дозированию с использованием различных формул и коэффициентов, принципов экстраполяции и фармакометрии. Несмотря на большое количество методов фармакометрии для определения режима дозирования у детей, простое аллометрическое масштабирование по-прежнему остается самым часто используемым методом и находит свое применения в различных областях педиатрической практики, в том числе при подборе доз ЛС для детей. Этот упрощенный подход не всегда точен. При этом, назначая лекарственные препараты пациентам любой возрастной группы, необходимо учитывать, что «средняя доза» не обязательно является оптимальной дозой для конкретного пациента.

2. Современные подходы к ведению детей с гипофосфатазией (Баранов А.А., Батышева Т.Т., Быкова О.В. и др.)

Введение. Гипофосфатазия — редкое генетическое заболевание, обусловленное дефицитом тканенеспецифической щелочной фосфатазы в результате мутации в гене ALPL. В зависимости от формы и тяжести болезнь может дебютировать внутриутробно, в детском возрасте или у взрослых.

Основная часть. В статье представлены современные сведения об эпидемиологии, этиологии и клинических проявлениях гипофосфатазии у детей, подробно освещаются этапы дифференциально-диагностического поиска, приведены рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины.

В частности, в статье приведены критерии установления диагноза. Диагноз ГФФ может быть подтвержден на основании:

• характерных клинических проявлений в виде рахитических изменений скелета, неврологических, дыхательных расстройств, повреждения почек, задержки роста и развития;
• стойкого снижения уровня активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (с учетом возраста и пола пациента) при отсутствии других возможных причин снижения активности;
• характерной рентгенологической картины нарушения формирования и роста костей — расширения метафизов, неравномерности оссификации, участков просветления, проецирующихся от зон роста в диафизы, истончения и гипоминерализации костной ткани.

Дифференциальная диагностика проводится с другими дисплазиями костной ткани, а также с болезнями, протекающими с рахитическими деформациями и/или остеомаляцией.

Что касается лечения, то пациентам с подтвержденным диагнозом ГФФ при наличии скелетных проявлений и дебютом в перинатальном периоде и в детском возрасте проводят ферментную заместительную терапию асфотазой альфа. Рекомендованная схема применения асфотазы альфа — 2 мг/кг массы тела подкожно 3 раза/нед либо 1 мг/ кг массы тела подкожно 6 раз/нед. Объем вводимого за 1 инъекцию лекарственного препарата не должен превышать 1 мл.

В качестве симптоматической терапии рекомендуется назначение препаратов кальция в начале лечения асфотазой альфа – для коррекции гипокальциемии пациентам с ГФФ, у которых она наблюдается. Кроме того, необходимо соблюдение диеты с низким содержанием кальция наряду с увеличением объема выпиваемой жидкости с целью уменьшения гиперкальциурии. При судорогах пациентам с ГФФ назначают внутривенно пиридоксин (начальная доза 100 мг с последующим введением 10–30 мг/кг/сут в 3 приема) с целью купирования данного состояния.

Пациентам с ГФФ и выраженными скелетными деформациями показано оперативное лечение в ортопедических центрах при наличии показаний для их коррекции и отсутствии противопоказаний.

Заключение. При отсутствии своевременного лечения прогноз болезни в большинстве случаев неблагоприятный для жизни. Пациенты нуждаются в наблюдении мультидисциплинарной командой врачей. Единственным эффективным методом лечения является ферментозаместительная терапия асфотазой альфа; необходимо также проводить симптоматическую терапию, а при реабилитации пациентов использовать физиотерапевтические процедуры и лечебные физкультурные комплексы упражнений.

3. Нутрициологические подходы, применяемые в комплексной терапии детей с расстройством аутистического спектра (Белоусова М.В., Морозова Е.А., Гомзина Е.Г.)

Введение. Нарушения питания у детей с РАС, наблюдаемые с раннего возраста, часто сопровождаются или становятся причиной для манифестации гастроэнтерологических расстройств, требующих своевременного лечения, в том числе диетотерапии. Трудности кормления, с которыми сталкивается семья ребенка с РАС, нередко подталкивают родителей к самолечению с помощью различных диет, сбалансированность и эффективность которых весьма сомнительные.

Основная часть. В статье обсуждаются данные современных научных исследований, демонстрирующих влияние внутриутробного и раннего постнатального дефицита макро и микроэлементов на нейрогенез плода и дальнейшее когнитивное развитие ребенка. Приведены особенности развития детей с расстройством аутистического спектра (РАС), в том числе формирования пищевого поведения, проявления избирательности в еде в рамках сенсорной дезинтеграции, самоограничения рациона вследствие «избегания новизны». В статье рассматриваются положительные эффекты от диет, назначенных и контролируемых диетологами, и обсуждаются риски самолечения. Подчеркивается необходимость коррекции нарушений питания и расстройств пищевого поведения у детей с РАС и важность участия врача-гастроэнтеролога, диетолога, нутрициолога в междисциплинарном комплексном сопровождении детей с РАС.

Наиболее часто у детей с РАС используются: диета без глютена и казеина (БГБКД), кетогенная диета (реже); диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FOADMAP); специфическая углеводная диета (СУД).

Выводы. Коррекция дефицита макро- и микронутриентов на фоне пищевой избирательности, регуляция пищевого поведения и пищевых привычек ребенка и его семьи (совместно с психотерапевтом) важны не только для обеспечения полноценным питанием растущего организма ребенка, но и для формирования адекватных родительских установок в отношении питания (подбор продуктов и их правильная кулинарная обработка, нивелирование перекусов, исключение из домашнего обихода легко усваиваемых углеводов и сладостей с контролируемым их потреблением). Необходимо проводить активную просветительскую работу с родителями с целью предотвращения самостоятельного использования диетотерапии вне контроля врача. Любая диета, предлагаемая для лечения РАС, дефицитна по макро- и микроэлементам и приводит к снижению массы тела у детей, к витаминной недостаточности и снижению резистентности организма вследствие недостатка белка. Поэтому диетотерапия сопровождают назначением витаминов и микроэлементов, в ряде случаев — пробиотиков. Трудности верификации эффективности применения диет при РАС объясняют невозможность их долгосрочного (не менее 6 месяцев) изолированного назначения (вне психолого-педагогической коррекции, психофармакотерапии) для последующей оценки основных показателей психического, речевого, коммуникативного и социального развития ребенка. Применение диетотерапии при РАС должно быть четко обоснованным, назначаться врачом, имеющим соответствующие компетенции, с учетом ожидаемой пользы, возможных рисков и влияния диеты на качество жизни ребенка с РАС и семьи в целом и осуществляться в рамках долгосрочного наблюдения за динамикой состояния ребенка.

4. Синдром врожденной центральной гиповентиляции («синдром проклятия Ундины»): клинический случай (Адылов Т.С., Шестак Е.В.)

Обоснование. Синдром врожденной центральной гиповентиляции (СВЦГ), или «синдром проклятия Ундины» — это редкое, неизлечимое и опасное для жизни заболевание, характеризующееся нарушениями в работе вегетативной нервной системы и проявляющееся неспособностью организма поддерживать вентиляционную функцию во время сна. При СВЦГ снижена чувствительность к гипоксии и гиперкапнии, что приводит к повторяющимся эпизодам глубокого апноэ. В мировой литературе описано чуть более 1000 случаев данного заболевания.

Описание клинического случая. У ребенка, рожденного в 37 нед беременности с весом 3330 г, с первых суток жизни отмечены эпизоды апноэ и гиперкапнии. После исключения других причин респираторных нарушений к 28-м сут жизни был заподозрен и к 43-м сут жизни генетически подтвержден диагноз СВЦГ (обнаружен патогенный вариант гена PHOX2B). К месяцу жизни после отрицательной динамики болезни начата искусственная вентиляция легких. Проведен анализ случаев СВЦГ, опубликованных в русскоязычной медицинской литературе. Отмечены общность симптомов и сроки их первого проявления, а также время, потребовавшееся для установления верного диагноза.

Заключение. Описаны симптомы, на основании которых можно предположить наличие СВЦГ в ранние сроки после рождения и выполнить необходимые генетические исследования для своевременного начала терапии и минимизации отрицательного влияния гипоксемии и гиперкапнии на ребенка.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.