Особенности клинической картины COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста.

Для лиц старших возрастных групп характерна атипичность проявления многих заболеваний, и COVID-19 не является исключением. 

Атипичная клиническая картина может быть связана с физиологическими изменениями в органах и системах организма, происходящих с возрастом, старческой астенией, сопутствующими заболеваниями, а также неспособностью пожилого человека предоставить точную информацию вследствие когнитивного снижения. В виду атипичных проявлений заболевания, у пациентов пожилого и старческого возраста может быть затруднена диагностика COVID-19¹. 

Лихорадка и другие симптомы.

К числу типичных симптомов COVID-19 относятся лихорадка (наблюдается в 9 из 10 случаев), слабость, сухой кашель, одышка, снижение вкуса и обоняния, дискомфорт в грудной клетке, озноб, диарея. Наиболее распространенные типичные симптомы, такие как лихорадка, могут отсутствовать у пожилых людей. 
Более того, симптомы COVID-19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза¹.

Лихорадка является наиболее частым симптомом COVID-19 и основным признаком для скрининга заболевших. При этом лихорадка отмечается более чем у 80% заболевших моложе 70 лет и только у 20-30% гериатрических пациентов. Лихорадка может быть недостаточно чувствительным признаком у пожилых людей, особенно при старческой астении, и часто отсутствует даже при серьезной инфекции в виду возраст-ассоциированного физиологического снижения пиретического ответа. 
В связи с этим считается целесообразным использовать у людей пожилого возраста более низкий порог уровня температуры тела для диагностики лихорадки¹. 

Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит. Могут наблюдаться тахипноэ, бред, тахикардия или снижение артериального давления. В виду атипичности проявлений COVID-19 пациенты пожилого возраста могут быть недооценены с точки зрения наличия у них этого заболевания и случайно помещены в обычное отделение, а не в специализированный стационар. Важно, чтобы медицинский персонал понимал возможность атипичных проявлений COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста¹. 

Делирий у пациентов с COVID-19. 

У пациентов пожилого и старческого возраста развитие делирия может быть манифестацией любого инфекционного процесса, включая COVID-19. Делирий может наблюдаться у любого пациента старшего возраста с тяжелой инфекцией, респираторным дистресс-синдромом, при помещении в палату интенсивной терапии и на инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)¹. 
В отношении делирия в условиях распространения COVID-19 актуальны две ключевые позиции¹.

• Необходимо обеспечить высокое качество помощи и ухода, включая профилактику, раннее выявление и нефармакологическое ведение настолько, насколько это возможно в условиях системных мер противодействия распространению инфекции.
• В условиях распространения COVID-19 риск причинения вреда другим людям может преобладать над индивидуальным риском. Это дает основание для более раннего использования фармакологического лечения в случаях потенциально опасного поведения пациента. 

Недостаточность питания (мальнутриция). 

COVID-19 усугубляет риск развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами (самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют уже предсуществующие проблемы пожилого человека.
Пациенты старших возрастных групп с полиморбидностью a priori в большей степени подвержены риску мальнутриции и ассоциированной с ней саркопенией, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен¹. 

ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной мальнутриции с потерей мышечной массы и функции, что в свою очередь ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из отделения интенсивной терапии. Многие хронические заболевания (СД, ССЗ, ХСН и их сочетание), собственно пожилой возраст ассоциированы с повышением риска недостаточности питания и ухудшением прогноза жизни.

Причины мальнутриции, ассоциированные с помещением в палату интенсивной терапии и хроническим заболеваниями, включают снижение мобильности, катаболические изменения скелетной мускулатуры, снижение потребления пищи — все те факторы, к которым особенно чувствительны люди пожилого и старческого возраста¹. 

Адекватная оценка пищевого статуса и коррекция недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы в разных ситуациях, включая нахождение в блоке интенсивной терапии. Таким образом, меры по профилактике, диагностике и лечению недостаточности питания должны обязательно входить в план ведения пациентов пожилого и старческого возраста c COVID-19 с целью улучшения кратко- и долгосрочного прогноза¹.

Эксперты European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) рекомендуют исходить их следующих расчетов при составлении плана коррекции недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста с COVID-19¹:

Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сут. Энергетическая потребность в 30 ккал на кг массы тела в сут. является приблизительной оценкой и общим ориентиром для пожилых людей. Эта величина должна корректироваться в индивидуальном порядке с учетом различных факторов, таких как пол, пищевой статус, ФА и клиническое состояние. 
Пожилые люди по сравнению с молодыми нуждаются в большем количестве белка для оптимального сохранения безжировой массы тела, функции жизненно важных органов и качества жизни.
Таким образом, принимая во внимание, что COVID-19 является заболеванием с высокой активностью воспаления, следует исходить из потребности в белке 1,2-1,5 г/кг массы тела в сут., в случаях тяжелого течения заболевания у пациента с мальнутрицией — 2,0 г/кг массы тела в сут¹. 

В следующей статье рассмотрим особенности терапии пациентов пожилого и старческого возраста с COVID-19.